導(dǎo) 讀:
病案是病案醫(yī)務(wù)人員對患者患病診治情況所作的記錄，是管理第一手臨床資料。它直接地反映了醫(yī)院的做百醫(yī)療管理水平。中國現(xiàn)代病案管理以北京協(xié)和醫(yī)院病案室的年協(xié)創(chuàng)建為開端，協(xié)和醫(yī)院的答案病歷內(nèi)容詳實(shí)、豐富，病案歷來受到同行們的管理稱贊。這篇文章，做百或許揭秘了百年協(xié)和病案管理的年協(xié)獨(dú)到之處。
一直以來，答案北京協(xié)和醫(yī)院以保存病案歷史最悠久、病案保存數(shù)量最大、管理名人病案最多而享譽(yù)海內(nèi)外。做百自1921年建院至今，年協(xié)醫(yī)院共完整保存病案335萬份。答案中國現(xiàn)代病案管理以協(xié)和病案室的創(chuàng)建為開端。
在協(xié)和，一直流傳著兩個(gè)廣為人知的故事。第一個(gè)是張孝騫的故事。
20世紀(jì)60年代初，著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，看過許多專家，一直無法確診。協(xié)和醫(yī)院著名內(nèi)科專家張孝騫參加會診后，從家里翻出了昔日記錄的病歷小本，上面記載著該患者30年前曾經(jīng)難產(chǎn)大出血，于是診斷出馬夫人患的是席漢氏綜合征（由于產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長時(shí)間的失血性休克，使垂體前葉組織缺氧、變性壞死，繼而纖維化，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征）。
張孝騫隨身攜帶的病歷小本，是他一生為醫(yī)的印記，幾乎成了這位“一生別無所好，唯一喜愛就是診治病人”的內(nèi)科專家形象的一部分。張孝騫的學(xué)生魯重美在《難忘一事——回憶我的導(dǎo)師張孝騫教授》中描述了這56個(gè)小本和4盒小卡片，上面密密麻麻地記錄了多年的病案資料：包括患者的姓名、病歷號碼、主要診斷和特殊病情。
張孝騫常說，“病歷是有歷史意義的公共財(cái)富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后人負(fù)責(zé)”。
第二個(gè)是林巧稚的故事。
當(dāng)年有一批見習(xí)醫(yī)師到協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)，林巧稚要求每人完成10例初產(chǎn)婦分娩全過程的觀察，并用英文寫出完整的產(chǎn)程病歷。一次，學(xué)生們仔細(xì)觀察并認(rèn)真書寫了自己認(rèn)為滿意的病歷，但林巧稚檢查后，僅有一份病歷被評為“優(yōu)”，其他均為“不及格”。林巧稚嚴(yán)肅地告訴學(xué)生：“你們的記錄沒有錯(cuò)誤，但卻不完整，漏掉了非常重要的東西?！?/p>
學(xué)生們偷偷地去看那份被評為優(yōu)秀的病歷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)記錄都沒有區(qū)別，只是病歷里多了這么一句話：“產(chǎn)婦的額頭有豆大的汗珠”。
病歷記錄的是患者病情變化和醫(yī)生的診療行為，不僅能體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高低，更折射出醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷和情感。每一年新進(jìn)入?yún)f(xié)和的人，都會聽到很多像張孝騫教授、林巧稚教授的故事。在協(xié)和文化氛圍的熏陶下，各級醫(yī)生在成長過程中高度重視病歷書寫，協(xié)和前輩們對患者的大愛，對病歷書寫苛刻的要求，就是這樣一代代傳承下來。
01、培養(yǎng)會寫病歷的“好大夫”
在協(xié)和一直流傳著一句話：好的大夫都會寫出好的病歷。因?yàn)椴v是醫(yī)生成長的足跡。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的郎景和院士說，從病歷就可以看出一個(gè)大夫是否認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)。而病歷最重要的是質(zhì)量。質(zhì)量包括基本的項(xiàng)目完整、格式規(guī)范，也包括內(nèi)容詳實(shí)、記述準(zhǔn)確、學(xué)術(shù)豐富，從描寫討論到會診分析，會使病歷成為勝過教科書的活教材。那么，協(xié)和醫(yī)院是如何培養(yǎng)醫(yī)生寫病歷的呢？
1、培養(yǎng)住院醫(yī)師在病歷書寫中深入思考、主動學(xué)習(xí)，提高臨床思維和診治水平。住院醫(yī)師是賦予病歷靈魂的第一人。住院醫(yī)師在病歷書寫過程中，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，深入思考、主動學(xué)習(xí)、積極查閱資料，應(yīng)用所學(xué)知識，充分挖掘每位患者疾病臨床表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，綜合分析判斷主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥和特殊問題，從而制定規(guī)范合理、個(gè)性化的診療方案，并記錄在病歷中。年輕醫(yī)生的邏輯思維能力、文字功底及診治水平，在病歷書寫過程中得到不斷訓(xùn)練、改進(jìn)和提高。同時(shí)，住院醫(yī)師的每一份病歷都要求字跡整潔清楚，各種檢查報(bào)告井井有條，培養(yǎng)其高度責(zé)任心和一絲不茍的工作作風(fēng)。
2、上級醫(yī)師監(jiān)督、管理和指導(dǎo)下級醫(yī)生書寫病歷。病房主治以上醫(yī)師是病歷靈魂締造的另一支重要力量。上級醫(yī)師通過首次查房、日常查房、專業(yè)組查房、疑難病例討論、教學(xué)查房等醫(yī)療活動，指導(dǎo)住院醫(yī)師分析病情、診治疑難病例，并將這些內(nèi)容記錄在病歷中。高質(zhì)量的優(yōu)秀病歷體現(xiàn)多科協(xié)作，展示病房醫(yī)療團(tuán)隊(duì)集體智慧和成果。協(xié)和執(zhí)行“主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制“，對每一份病歷都實(shí)現(xiàn)按時(shí)、按規(guī)范的監(jiān)督和管理。
3、病歷書寫培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)培的重要內(nèi)容。在協(xié)和，提高住院病歷書寫基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。病歷書寫培訓(xùn)是循序漸進(jìn)的系統(tǒng)工程，既設(shè)立崗前培訓(xùn)的基礎(chǔ)課，也安排具有?？铺厣膶？茦I(yè)務(wù)課，還有針對常見問題和重點(diǎn)問題的“提高課”。培訓(xùn)對象以一線住院醫(yī)師為主，還包括部分主治醫(yī)師。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫要求和技巧、臨床思維培養(yǎng)，以及提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的要點(diǎn)和難點(diǎn)等。在電子病歷普遍應(yīng)用的當(dāng)下，北京協(xié)和醫(yī)院依然堅(jiān)持臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生至少完成4份手寫病歷的傳統(tǒng)，引導(dǎo)學(xué)生對診療過程進(jìn)行個(gè)性化分析和記錄。
02、構(gòu)建全程病歷質(zhì)量管理體系
目前我國三甲醫(yī)院平均每家每天的出院患者多達(dá)上百例，國家衛(wèi)健委也明確提出，將病案首頁質(zhì)量和電子病歷應(yīng)用功能水平評價(jià)納入三級公立醫(yī)院績效考核。全國的醫(yī)院都面臨著病歷質(zhì)控的壓力。協(xié)和是如何解決這一問題的？
1、組建病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，使病歷內(nèi)涵質(zhì)控成為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。北京協(xié)和醫(yī)院于2010年建立病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組，從剛開始的7位專家到后來來自21個(gè)專科的27位資深專家參加病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查工作。專家們以高度負(fù)責(zé)、一絲不茍的工作態(tài)度，認(rèn)真履行檢查職責(zé)。病歷內(nèi)涵質(zhì)量突出傳承協(xié)和規(guī)范、貼近臨床、注重邏輯、提高效度和獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀五個(gè)方面指導(dǎo)原則，從主訴、現(xiàn)病史、病程記錄等15個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，重點(diǎn)檢查病歷中病情及異常檢查結(jié)果有無分析及處理、診斷是否有依據(jù)、診療措施是否符合診療常規(guī)等內(nèi)容，關(guān)注病歷中有無個(gè)性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識。最后點(diǎn)評整份病歷的優(yōu)點(diǎn)和不足。臨床科室高度重視專家們既專業(yè)又權(quán)威的評價(jià)及點(diǎn)評意見，一方面將意見傳遞到相關(guān)醫(yī)生手中，另一方面認(rèn)真總結(jié)分析、積極整改質(zhì)量問題。此外，病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月召開分析總結(jié)會，討論全院病歷內(nèi)涵質(zhì)量現(xiàn)存問題，明確近期質(zhì)控重點(diǎn)，討論決定需公示的優(yōu)秀病歷和問題病歷。
2、 建立科主任自查、醫(yī)院核查的病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查機(jī)制。醫(yī)院建立以科主任主導(dǎo)的運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量自查制度。明確規(guī)定科室正副主任、帶組教授、主治醫(yī)師自查病歷的數(shù)量，并要求按月提交自查報(bào)告。再由病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組對科室自查過的病歷進(jìn)行抽查，以此充分發(fā)揮科室專業(yè)優(yōu)勢，使科室自查工作扎實(shí)有效，營造齊抓共管、重視病歷質(zhì)量的管理氛圍。
3、運(yùn)用PDCA管理手段，有效開展運(yùn)行病歷質(zhì)控?？剖铱傋≡横t(yī)師或質(zhì)控小組每周對運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，并向科主任匯報(bào)檢查結(jié)果，每月總結(jié)后全科宣講，同時(shí)將問題反饋至主治醫(yī)師，督促主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師修改病歷，運(yùn)用PDCA（質(zhì)量管理的四個(gè)階段，即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理）管理理念進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。科室運(yùn)行病歷檢查也是變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控的重要舉措。此外，科室通過舉辦病歷書寫技能講座、疾病診療常規(guī)和新進(jìn)展等專業(yè)技能學(xué)習(xí)、優(yōu)秀病歷表彰等綜合措施提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
4. 檢查結(jié)果公示、反饋、并與績效考核掛鉤，導(dǎo)向明確、獎(jiǎng)罰分明。病歷內(nèi)涵質(zhì)控專家組每月將典型的優(yōu)秀病歷和有代表性的問題病歷，以制作展板、周會宣講、院內(nèi)網(wǎng)等多種形式進(jìn)行院內(nèi)公示。同時(shí)，將病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果與績效考核掛鉤。這種院內(nèi)公示和績效考核相結(jié)合的管理模式，導(dǎo)向明確、獎(jiǎng)罰分明，提升了醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，督促并鼓勵(lì)科室及各級醫(yī)師提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
5. 充分運(yùn)用信息技術(shù)對病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控防微杜漸，提升質(zhì)控效率。質(zhì)控人員在電子病歷中預(yù)設(shè)質(zhì)控規(guī)則，通過信息系統(tǒng)事前提醒、自動識別、警示預(yù)警、提醒臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量的缺陷，并將質(zhì)控結(jié)果實(shí)時(shí)反饋臨床醫(yī)師，從而減少終末病歷質(zhì)量缺陷，提高病歷質(zhì)量。在協(xié)和，書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)資料，又是生動的教科書?，F(xiàn)如今，協(xié)和病歷儼然已經(jīng)成為協(xié)和文化的重要符號，傳承百年，愈久彌新！
來源：醫(yī)管通
