【摘要】拿著醫(yī)保卡買日用品、安徽食品，基本監(jiān)督可能將面臨2~5倍罰款；醫(yī)院、醫(yī)療意藥店采取掛床住院、保險辦法分解住院等方式騙保的管理公開，嚴重的征求將被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議……《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法(草案征求意見稿)》日前全文公布，公開征求社會公眾意見。安徽不管是基本監(jiān)督參保單位、參保人員，醫(yī)療意還是保險辦法協(xié)議機構(gòu)，其行為都將受到更嚴格的管理公開約束。

　　醫(yī)院實施醫(yī)保外檢查治療應(yīng)征求患者同意

　　根據(jù)《草案征求意見稿》，征求基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、安徽零售藥店實行協(xié)議管理制度。基本監(jiān)督協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在為參保人員提供基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核驗相關(guān)憑證，醫(yī)療意根據(jù)病情提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定和收費標準。《草案征求意見稿》提出，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實施非基本醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療或者使用非基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)該事先說明并經(jīng)參保人員或者其家屬同意，但急診、搶救等特殊情形除外。

　　用醫(yī)保卡買洗發(fā)水或?qū)⒈涣P款

　　個人“亂用”醫(yī)保卡，也可能面臨處罰。《草案征求意見稿》列出了參保單位和參保人員的七類違規(guī)行為，包括冒用、偽造他人的基本醫(yī)療保險憑證在協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)購藥；使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶資金；將本人基本醫(yī)療保險憑證出借給他人或協(xié)議機構(gòu)使用，或者將本人的醫(yī)療保險待遇轉(zhuǎn)讓他人享受等。

　　參保單位和參保人員有這些行為之一的，將由社會保險行政部門責(zé)令改正，騙取醫(yī)療保險待遇的，或?qū)⒂缮鐣ｋU行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。調(diào)查、處理期間，經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停支付相關(guān)基本醫(yī)療保險待遇。

　　醫(yī)院虛假治療或被解除服務(wù)協(xié)議

　　醫(yī)院等協(xié)議機構(gòu)違法違規(guī)，或?qū)⒈唤獬踞t(yī)保服務(wù)協(xié)議。《草案征求意見稿》中的協(xié)議機構(gòu)違法違規(guī)活動包括：未經(jīng)參保人員或者親屬同意，實施非基本醫(yī)療保險支付范圍的檢查、治療或使用非基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，急診、搶救等特殊情形除外；將應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人個人負擔(dān)；使用參保人個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫(yī)療用品費用或者套取個人賬戶現(xiàn)金；掛床住院、分解住院、疊床住院、虛假住院或虛假治療等，共13類行為。

　　醫(yī)院等協(xié)議機構(gòu)有這些行為的，或?qū)⒂缮鐣ｋU行政部門責(zé)令限期改正，逾期拒不改正的，中止1至6個月的醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議。騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險基金，并對協(xié)議機構(gòu)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

　　協(xié)議機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師有不核實患者醫(yī)保身份、編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明等違法違規(guī)行為的，也將受到罰款等處罰，情節(jié)嚴重的，或?qū)⒈恢兄够蛉∠t(yī)療保險服務(wù)資格，并受到主管部門依法處理。

　　單位不為職工買醫(yī)保或3倍罰款

　　單位不為職工買保險，或面臨3倍罰款。《草案征求意見稿》提出，應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險的單位不辦理社會保險登記、參保與繳費的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，對參保單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

　　打造全省統(tǒng)一智能監(jiān)控系統(tǒng)

　　基本醫(yī)保監(jiān)管將延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)行為。《草案征求意見稿》提出，建設(shè)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立健全基本醫(yī)療保險事前、事中、事后全程監(jiān)督機制，采取日常監(jiān)督和專項監(jiān)督、現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合等方式，利用信息化、智能化等手段，加強對基本醫(yī)療保險的監(jiān)督檢查。

　　我省將建立“信息化監(jiān)控數(shù)據(jù)庫”，包括醫(yī)療保險藥品庫、病種庫、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫等信息庫，醫(yī)院、藥店等協(xié)議機構(gòu)應(yīng)按照監(jiān)控管理相關(guān)要求安裝和改造信息系統(tǒng)，聯(lián)網(wǎng)并實時上傳醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)，保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性，接受實時監(jiān)控。

　　慧擇提示：針對基本醫(yī)保中的各種違規(guī)行為，安徽省未來還將建立舉報、投訴獎勵制度。對查處重大違法行為提供線索的舉報人或?qū)⒔o予獎勵。社會保險行政部門或?qū)⒔⒒踞t(yī)療保險違法失信行為記錄歸集公示制度，及時向社會公布違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果。