根據征求意見稿,醫保意信息共享合作領域涉及五個方面:
一是透露通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的商保信息共享,支持醫保部門和保險監管部門加強業務監測分析,信息下 提升保險公司承辦(經辦)服務能力,共享在做好歷史數據分析基礎上更科學地設計保障方案,嘗試保證政策有效落地實施。逐條
分析:科學設計保障方案。分析以大病保險、醫保意長護險為例,透露都是商保社會保險領域的制度安排,也需要商保來細化長護險保障方案,信息下革新大病保險制度運行。共享今天,嘗試需要做實做細方案,逐條為制度進化發展提供優質樣本。關于經辦,就是制度經辦。關于承辦,就是方案承辦。長護險不同于大病保險,商保可發揮的空間更多。長護險在“保險+服務”方面更加前探,與基本醫保、大病保險一貫發揮待遇計算的被動管理有很大差別。
二是通過基本醫保和商業健康保險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄,以及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享,支持基本醫保和商業健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現有效銜接。
分析:保障范圍、保障水平。涉及保險支付范圍、個人自負水平。這一條主要面向醫療險領域,直接關乎多層次醫療保障體系分工。醫保與商保在橫向分工,主要是支付范圍的醫保目錄內與外。在縱向分工,主要是待遇報銷的基本與補充。
三是通過基本醫保和商業健康保險歷史數據匯總分析的信息共享,支持商業健康保險針對特定地區、特定人群開發產品,滿足人民群眾個性化的健康保障需求。
分析:針對特定地區,就想到惠民保、城市定制型補充醫療保險。針對特定人群,就想到罕見病用藥的“藥品+服務”模式。以及面向自閉癥等精神心理疾病的保險保障方案。滿足人民群眾個性化,仍然是以人民利益為中心。在商保價值觀來看,是以用戶為中心。
四是通過基本醫保和商業健康保險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享,支持商業健康保險提高理賠處理時效,為人民群眾提供快速理賠結算服務,提升人民群眾的獲得感。
分析:統一的醫保信息平臺、醫保異地就醫直接結算等,都做出顯著成績。商保可能可以借助醫保信息化、智慧醫保的硬件基礎設施,與之做一些軟硬件打通。
五是通過基本醫保參保報銷和商業健康保險投保理賠情況的信息共享,支持醫保部門和保險公司在醫療費用管控方面開展合作,有效識別和控制不合理醫療費用,支持銀行評估信貸風險,助力社會信用體系建設。
分析:醫保改革有醫療控費效果。商保發展也必然走向合理控費。商保在PBM、返利模式面前,很可能無路可走。深化醫改是要打擊藥品價格虛高的。商保即便在戰略購買、議價能力偏弱,但絕對不能滑向淪為藥價虛高的新溫床。這一點,恐怕藥企、醫藥流通、商保經營主體本身都要提前想清楚。
感謝史老師對本文的啟發。