在90年代兩江試點之前，社評在當時職工勞保醫療的鎮江背景下，幾乎每個企業都有自己的醫改由今醫務室，小病就在醫務室看診，調研費用也由企業內部消化。天借如果職工有大病，鑒仍醫務室開轉診介紹信，不過轉到地段醫院或者縣市醫院。社評職工看病時先行自付費用，鎮江出院之后拿著收費單據，醫改由今去跟單位報銷，調研理論上在目錄范圍內能夠實報實銷。天借
按照中央文件，鑒仍鎮江實施的不過是“三段通道式支付”，根據患者費用分段進行支付。社評第一段費用，由醫保個人賬戶支付；第二段費用，則由個人自付；第三段是共付段，由統籌基金和個人按比例支付。
“鎮江拿到文件，根據地方情況來確定籌資標準、報銷比例、分擔機制。我們當時接到任務以后，深入鎮江當地企事業單位調查工資水平、醫療費用支出水平，計算醫療費用占工資收入的比例，確立籌資比例、報銷比例、分擔機制。調查期間，我們當時將本地職工手上沒報銷的醫療費用，還有已報銷的醫療費用，都是認真調查清楚才確定的。”
分析：醫保部門必須始終擅長算賬，規劃與財務法規不是被動單位，不僅僅是值班單位，是要算大賬的。算細賬怎么辦？待遇又可以幫助規劃與財務法規算細賬的。醫保中長期精算的命題，從今天看，定得還是太簡單。把醫保中長期精算拆解到短期、中期、長期精算，既能做細中短期精算，又能做實中長期精算。
鎮江醫改一些調研方法與所展現的盡力負責任精神，由今天借鑒仍不過時，甚至恰有緊迫必要。醫保部門擅長算賬，可以坐在辦公室算，可以拿回家算，這些都偏數理、理論、理科的理；但醫保部門到廠礦企業、田間地頭算，到街頭巷尾、患者家中算，這些都偏道理、人文、家常的理。當然也可能受到參保者批評。
世界上最怕認真二字，人民醫保做事業就最講認真。當然，這與醫保部門一路從算賬過來的職業怪癖也密不可分。面對醫療、醫藥，醫保知道：你別張嘴，你張嘴就是要錢。怎么樣？我沒說錯吧，好，我沒說錯，你繼續說。參保者的意見、專家學者的意見、行業產業的意見都為待遇設計、醫保精算提供充足要素。
早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險中，未提及醫保個人賬戶。此舉被視為對職工醫保個人賬戶進行改革的苗頭。
隨后地方陸續試水改革。2012年4月，青島市職工醫保城鎮職工醫保就進行了微調，劃入個人賬戶的資金比例下降了0.3個—0.5個百分點，同時門診醫療費封頂線提至1600元，報銷比例再提高10個百分點。
統籌基金和個人賬戶融合使用，甚至醫療費用支付也沒有封頂線，政策范圍內報銷比例一度超過90%。
分析：參保者對醫保制度運行中的錢流其實是認識不清的。一是醫療、醫藥收多少是多少，既然說了不算，無助且麻木，甚至認為這不是自己應該關心的，即便想關注，專業信息十分不對稱。二是反正醫保報了多少，自己自負了多少，上了年紀可能還記一記今年、去年各自負了多少，年輕時不太記，診所拔智齒時感慨一顆真貴啊。
為什么要專門提到參保者對錢流認識不清呢？因為醫保部門對錢流天然認識更清楚些。一是高屋建瓴，能看到所有服務者、大多數服務內容的醫保支付口徑、全費用口徑。二是通過醫保支付管理、基金監管、經辦工作等，能透視一些支付樣本的效率及質量。因此，醫保部門應當回歸到與參保者探討待遇建設運營，參保者也樂意聊。
當然也可能受到參保者批評。批評是重要的背景，也是重要的開始。這是待遇單位的主責，也是醫保部門各單位、每一個關心醫保供需改革的人的協同責任。怎么聊？不僅是聊待遇政策，更要聊待遇實施的體驗感受：有哪些缺口？有哪些不必要？有哪些浪費？有哪些低效？唯此，有調查就有發言權。統籌報銷比例越高越好么？不。
誰會對統籌報銷比例90%提出反對？很可能是來自參保者的一部分聲音。因為他們與醫保部門促膝長談，了解到統籌報銷比例90%實際消耗了個人報銷封頂線，而一些醫療服務內容存在明顯的價格虛高。醫保部門堅持與參保者發展共付、共贏、共效，這一條邏輯彌足珍貴。在一些需扶持的戰略項目，比如家庭醫生，可以傾斜共付。
以海南省為代表的一些地區，將統籌基金主要用于支付住院醫療費用，不再用于支付門診費用，個人賬戶則用于支付門診醫療費用。這就是所謂板塊式，門診和住院截然分開，個人賬戶和統籌基金各司其職。城鎮職工醫保很長一段時間實行板塊式支付，個人賬戶支付門診費用，統籌基金支付住院費用。
1998年12月出臺的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》指出，“起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例”。國務院文件的這一正式提法，也被普遍視為決策者最終選擇了板塊式管理模式。
分析：“三段通道式支付”與“板塊式”多是在說錢，必然會有一些交叉。某種意義上，“三段通道式支付”也是更細的“板塊式”，也是較粗的“支付方式”。
“板塊式”好不好？一個開放式假設：假如從來沒有過“板塊式”，今日之醫改會不會提議探索“板塊式”？會。曾經滄海難為水，除卻巫山不是云，歷史值得。
“個人賬戶”好不好？也可以按上段的邏輯去反觀。但我們從歷史走來，正處在改革攻堅，應當目光放前。新時期的“板塊式”繼沿襲歷史，也應當有一些新意。
建議仍較穩地保留“板塊式”，同時探索板塊之間的統籌調劑機制。住院、門診乃至更細分的各種統籌，都是醫保同門，都是醫保參保者同源，都流向相同世界。
建議在此基礎上，深刻理會“三段通道式支付”的會計實戰意義：住院、門診乃至更細分的各種統籌，不是以收定支、有多少花多少、要多少給多少，要好好管。
好好管的核心是做大做強支付方式、支付標準的改革。雖已總額預算為基礎，也要倒回來審視總額預算的過去、現在、將來。特別是當醫保部門感到支付低效時。
當醫保部門籌資增長難、醫保資金欺詐浪費多、參保群眾待遇呼聲高，醫保部門就一定感到支付需提效。醫療醫藥帶節奏，醫保花錢不自創節奏，醫保不是財政。
財政對醫保說：你不許突擊花錢啊。醫保說：我哪有錢？我都要調劑。不打擊欺詐浪費，我更加虧。財政對醫保說：你問惠民保，家庭醫生籌資，它能不能出點？
財政對醫保說：你別張嘴，你張嘴就是要錢。怎么樣？我沒說錯吧，好，我沒說錯，你繼續說。
