骨梗死是?結(jié)節(jié)骨由多種原因所致的骨營養(yǎng)血管梗塞繼發(fā)的骨缺血性壞死，最常見于潛水作業(yè)人員，締組故有潛水性骨梗死之稱。織病除潛水性骨梗死外，合并還有很多其他病因，膝關(guān)如應(yīng)用大量激素和免疫抑制劑、梗死酗酒、?結(jié)節(jié)骨胰腺炎、締組脂肪代謝紊亂等。織病

結(jié)締組織病患者因經(jīng)常應(yīng)用激素和免疫抑制劑，合并骨梗死發(fā)生率較高。膝關(guān)本文回顧性分析了3例結(jié)締組織病合并骨梗死患者的梗死臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)特征以及診療過程，?結(jié)節(jié)骨以期進(jìn)一步提高對(duì)本病的締組認(rèn)識(shí)、診斷以及鑒別診斷水平。織病

【臨床資料】：

病例1

患者女性，現(xiàn)年20歲。2009年，患者因口眼干，伴多關(guān)節(jié)疼痛以及雷諾現(xiàn)象3年入院。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性，抗SS—A抗體（A-SSA）陽性，類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF），抗Sm抗體（A-Sm）陰性，抗雙鏈DNA抗體（A-dsDNA）陰性，角膜熒光染色陽性，唇腺活檢炎癥細(xì)胞浸潤4級(jí)。診斷為干燥綜合征，給予激素、羥氯喹以及甲氨蝶呤等治療，病情好轉(zhuǎn)，激素減量至5 mg/d維持。201 1年，患者出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，左膝尤甚，無明顯關(guān)節(jié)腫脹。查體顯示：左膝關(guān)節(jié)壓痛，浮髕試驗(yàn)陰性，余外周關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)無壓痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：ANA陽性（滴度1：l 000），抗U1RNP抗體（A-UI RNP）陽性，A.SSA陽性，RF陰性，A-Sm陰性，A-dsDNA陰性，紅細(xì)胞沉降率25 mm/h，IgG 26.3 g/L，補(bǔ)體正常。激素加量后癥狀無緩解。

影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線檢查未見明顯異常；雙膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：雙側(cè)脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端及髕骨異常信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。考慮骨梗死，左側(cè)為重（圖1）。

建議患者減輕負(fù)重，給予抗骨質(zhì)疏松和抗炎鎮(zhèn)痛治療1年。2012年初復(fù)查，患者左膝關(guān)節(jié)靜息痛明顯減輕，行走時(shí)疼痛仍較明顯，右膝關(guān)節(jié)無腫痛，口眼干癥狀以及雷諾現(xiàn)象仍存在。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：ANA陽性（滴度1：1 000），A.UI RNP陽性，A-SSA陽性，RF陰性，A-Sm陰性，A-dsDNA陰性，紅細(xì)胞沉降率23 mm/h，IgG 21.3 g/L，補(bǔ)體正常。

左膝關(guān)節(jié)MRI和CT檢查結(jié)果提示：左側(cè)脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端骨梗死，左側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)髁病理性骨折。骨科建議必要時(shí)行左脛骨減壓術(shù)，患者拒絕，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，持續(xù)門診隨訪。

病例2

2患者女性，現(xiàn)年19歲。患者9年前出現(xiàn)雙手雷諾現(xiàn)象，伴有間斷發(fā)熱、雙下肢水腫，于2003年10月入院，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），給予激素、環(huán)磷酰胺、羥氯喹以及抗骨質(zhì)疏松等治療，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，激素5 mg/d維持。2010年6月，患者出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，MRI檢查后診斷為雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療。2012年初，患者突然出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，查體顯示關(guān)節(jié)腫脹不明顯，雙膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨梗死（圖2）。

患者經(jīng)鈣劑、雙膦酸鹽、活性維生素D、降鈣素等抗骨質(zhì)疏松治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。近半年患者出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，浮髕試驗(yàn)陽性；MRI檢查提示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨梗死影像無明顯變化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量積液（圖3）；膝關(guān)節(jié)超聲檢查提示滑膜增生，伴有星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ANA陽性（滴度1：1 000），A.Sm陽性，A.U1RNP陽性，A.dsDNA陰性，RF陰性，補(bǔ)體C30.78 g/L。患者左膝關(guān)節(jié)腫痛加重可能是SLE病情活動(dòng)所致的關(guān)節(jié)炎，加強(qiáng)全身抗風(fēng)濕治療，并行左膝關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)積液約30 mL，注入復(fù)方倍他米松注射液7 mg和玻璃酸鈉25 mg后，患者關(guān)節(jié)腫痛迅速改善。

病例3

患者女性，現(xiàn)年29歲。患者發(fā)熱、蝶斑伴雙手雷諾現(xiàn)象5年，左膝關(guān)節(jié)疼痛10個(gè)月，于2007年3月入院。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：ANA陽性（滴度1：1 000），A-Sm陽性，A-U1RNP陽性，A-dsDNA陽性，RF陰性，補(bǔ)體C3 0.68 g/L。診斷為SLE，給予患者激素、環(huán)磷酰胺、羥氯喹以及抗骨質(zhì)疏松治療，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，激素減量為5 mg/d。

10個(gè)月前患者訴左膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，左膝關(guān)節(jié)MRI檢查顯示：左側(cè)股骨遠(yuǎn)端可見不規(guī)則地圖樣長T1、長T2異常信號(hào)，左側(cè)股骨外側(cè)髁部塌陷變形，半月板變性，關(guān)節(jié)囊少量積液，考慮左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨梗死。患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，因經(jīng)濟(jì)原因未行MRI檢查。建議患者減輕負(fù)重，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松以及活血、改善骨代謝治療后患者左膝關(guān)節(jié)腫脹緩解，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。

【討論】：

骨梗死是指由于干骺端或骨干的骨細(xì)胞及骨髓細(xì)胞結(jié)構(gòu)供血中斷，從而發(fā)生缺血、壞死引起的病理改變。其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種因素：機(jī)械性血管中斷、血栓形成和栓塞、血管壁損傷或受壓、靜脈閉塞等。激素和免疫抑制劑是常見的病因之一。臨床上，骨梗死易累及四肢長骨的松質(zhì)部分，好發(fā)于股骨下段和脛骨上段，單或多發(fā)，左右對(duì)稱或不對(duì)稱。

MRI對(duì)骨髓病變敏感性高，能顯示病變區(qū)早期水腫信號(hào)改變，典型表現(xiàn)為“雙軌征”和“地圖樣”改變，能直接、多層次地反應(yīng)梗死范圍、部位及不同時(shí)期的病理特征，對(duì)區(qū)分急性和慢性骨梗死有重要意義，也是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷骨梗死較準(zhǔn)確的有效方法。

發(fā)生急性期骨梗死時(shí)，x線片和超聲表現(xiàn)往往不明顯，診斷作用有限；發(fā)生中晚期骨梗死時(shí)，x線片可發(fā)現(xiàn)骨髓腔內(nèi)高密度鈣化。骨梗死主要的病理表現(xiàn)在骨骼，而一般結(jié)締組織病的關(guān)節(jié)炎往往表現(xiàn)為滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，考慮超聲對(duì)于關(guān)節(jié)積液和滑膜炎診斷具有極高的敏感度和特異度，有利于兩者鑒別。

SLE和干燥綜合征均屬于結(jié)締組織病，是累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病，常表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎，通常選擇激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療。隨著認(rèn)識(shí)的深入，更多的臨床醫(yī)師開始認(rèn)識(shí)到SLE患者容易發(fā)生骨梗死。李桂葉等對(duì)SLE并發(fā)無菌性骨壞死的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta分析，Sayarlioglu等也認(rèn)為骨梗死的發(fā)生受多種因素的影響，不能用單一的危險(xiǎn)因素來解釋，除激素原兇外，SLE的本身因素也與骨梗死的發(fā)生相關(guān)，相關(guān)程度由強(qiáng)至弱依次為血管炎、高脂血癥、雷諾現(xiàn)象、口腔潰瘍和腎臟受累。干燥綜合征合并骨梗死報(bào)道雖罕見，但考慮到其同樣存在與SLE相似的病理表現(xiàn)，同樣可能應(yīng)用激素治療，骨梗死的發(fā)生可能被低估。而對(duì)于骨梗死發(fā)生的部位，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SLE并發(fā)骨梗死的概率為2.8%～40%，其中雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累約占90%，而這些患者中約20%可出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)壞死，最常受累的關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，分別占髖關(guān)節(jié)受累病例的10%和20%，踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)受累少見。

當(dāng)結(jié)締組織病患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，臨床醫(yī)師很容易考慮到股骨頭缺血性壞死，而發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，則很容易發(fā)生誤診，此時(shí)必要的影像學(xué)檢查非常重要。總結(jié)以上3例患者的特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，患者均為年輕女性，均有長期應(yīng)用激素以和免疫抑制劑史，均有雷諾現(xiàn)象，骨梗死可為多發(fā)或單發(fā)，抗骨質(zhì)疏松和活血、改善骨代謝有一定療效；MRI具有較高的診斷價(jià)值，超聲以及x線、CT是重要的輔助檢查手段。同時(shí)考慮到結(jié)締組織病復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，必須提高與骨梗死的鑒別，既不能忽視骨梗死的診斷，也不要因?yàn)楣枪Ｋ赖脑\斷而掩蓋原發(fā)病的活動(dòng)情況，應(yīng)結(jié)合其癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，避免誤診。