《民法典下的民法醫療損害責任理解與應用》連載36||如何理解緊急救治權與知情同意權的沖突？

　　【《民法典下的醫療損害責任理解與應用》第十四章第四節】

　　第四節  如何理解緊急救治權與知情同意權的沖突？

　　2007年的拒簽事件：是對法律的誤解，擋住了生的典下的醫希望，還是療損法律規定擋住了生的希望？

　　一、基本情況：

　　1、害責案件經過

　　2007年11月21日下午3點左右，任理來京人員肖某某和妻子李某某來到了某某醫院看感冒。用連此時，民法李某某已有9個多月的典下的醫身孕。接診醫生診斷李某某感染了重癥肺炎。療損李某某在入住婦產科二病房后，害責醫生們診斷，任理肺炎導致產婦的用連心肺功能嚴重下降，產婦和胎兒都有危險，民法必須馬上剖腹產。典下的醫

　　醫生認為：按照規定，療損進行任何手術前，必須得到患者或家屬的簽字同意。由于李某某陷入昏迷，肖某某成為唯一有權簽字的人。當醫生將手術單遞給肖某某時，肖某某拒簽。醫生兩次對李某某進行心肺復蘇，肖某某仍然拒絕，他在手術通知單上寫：堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術，后果自負。第三次手術機會喪失后，晚7點20分，李某某因為嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。李某某死后，其父母以某某醫院沒有對李某某采取有效的救助措施，最終造成一尸兩命的慘劇，某某醫院具有不可推卸的責任，將某某醫院起訴。

　　2、司法鑒定：

　　某某醫院對患者李某某的診療過程中存在一定不足，但醫方的不足與患者的死亡無明確因果關系。

　　3、一審判決：

　　某某法院認為，某某醫院履行了醫療方面法律法規的要求，而患方卻不予配合，這些因素均是造成患者最終死亡的原因。因某某醫院的醫療行為與患者的死亡后果之間沒有因果關系，故不構成侵權?？紤]到本案的實際情況，法院判決某某醫院補償死者李某某家屬10萬元。

　　4、二審結果：

　　中級人民法院對備受關注的“丈夫簽字拒絕手術致孕婦死亡”案作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

　　二、案件的關鍵事實：

　　1、孕婦需要剖腹產，挽救母親和胎兒的生命。

　　李某某在入住婦產科二病房后，醫生們診斷，肺炎導致產婦的心肺功能嚴重下降，產婦和胎兒都有危險，必須馬上剖腹產。

　　2、肖某某沒有在手術通知單上簽字，后來拒絕剖腹產手術。

　　肖某某在手術通知單上寫：堅持用藥治療，堅持不做剖腹手術，后果自負。

　　3、醫生沒有為孕婦采取剖腹產手術。

　　4、孕婦和胎兒死亡。

　　《醫療機構管理條例》第三十三條：醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　關于對法律條文的理解：

　　《醫療機構管理條例》第三十三條可以分為四層含義：

　　1、醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；

　　2、無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；

　　3、無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　4、無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　如果僅是根據前三層的條文，沒有患者家屬、關系人或者是患者簽字，是不能手術的，醫院和醫生是沒有過錯的。

　　根據第4層意思，“其他特殊情況”，是否包括關系人在場，但是拒絕簽字的情形，可能包括，也可能不包括，并不明確，可能存在爭議。僅從三十三條的規定來看，醫院和醫生是沒有明顯過錯的。

　　但是問題在于：不進行剖腹產手術，只有胎兒與孕婦死亡的一種結局，這明顯違背醫生救死扶傷的職責。

　　《執業醫師法》（1999年5月1日起施行）第三條：醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　全社會應當尊重醫師。醫師依法履行職責，受法律保護。

　　本案可以確定的是，患者的病情，需要進行剖腹產，才有可能挽救患者、胎兒的生命。有可能采取剖腹產手術，也無法挽救產婦和胎兒的生命。但是，至少是有機會或者說是有可能挽救患者的生命。醫生認為應當進行剖腹產手術，也說明手術是有必要性的。

　　難到就因為肖某某簽不簽字，拒絕剖腹產手術，就決定一個人或者說是兩個人的生死嗎？這明顯與醫生的救死扶傷的職責是相悖的。是法不容情，還是我們誤解了法律？

　　僅局限在醫療機構管理條例第三十三條，有可能無法解決問題，但是，還有沒有其他規定？

　　《執業醫師法》第二十四條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。

　　我們如何理解《執業醫師法》第二十四條以及與醫療機構管理條例第三十三條的關系？

　　首先，再回顧一下拒簽事件的案件事實：

　　1、醫生認為，為了挽救孕婦和胎兒的生命，必須進行剖腹產

　　2、但是《醫療機構管理條例》第三十三條規定，關系人、患者不簽字，不能進行手術。

　　3、肖某某拒絕手術，所以醫生沒有手術，孕婦和胎兒死亡。

　　但是，這違背了醫生的職責，也與常理相悖。因為沒有人可以決定別人的生死。肖某某不簽字，無法進行手術，實際上是決定了產婦和胎兒的生死。而作為醫生來講，在有治療手段的時候，無法實施剖腹產，也與醫生救死扶傷的職責不符。

　　是法不容情，還是法律不外乎人情？有沒有解決的辦法？

　　執業醫師法第二十四條賦予醫師緊急救治義務，不負有任何前置條件，不需要患者親屬同意。醫生因法律賦予的緊急救治義務，在遇到緊急情況下必須救治患者。權利可以放棄，義務無權放棄，不履行義務，是要承擔責任的。

　　這個法律條文可以與前面《醫療機構管理條例》第三十三條“遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施?！笨梢韵嗷ソ忉?，危急患者，可以不經患者親屬簽字而采取緊急救治。

　　《立法法》第79條規定，法律的效力高于行政法規、地方性法規、規章。行政法規的效力高于地方性法規、規章。

　　《執業醫師法》屬于法律，效力高于《醫療機構管理條例》（行政法規），即使兩者有沖突，也要適用《執業醫師法》的規定。

　　所以說，如果嚴格按照《執業醫師法》第二十四條的規定，當遇到危及患者生命的情形，是可以不經過任何人簽字就可以進行手術的。

　　所以，理解法律，不是僅僅看到法律字面的意思，還要看到它背后承載的精神和原則，更不要局限于一部法律。法律不是不存在，而是你沒有找到它，你沒有找到它，不是因為它藏得太深，而是你沒有用心去尋找。所以，不是法律擋住了生的希望，而是對法律的誤解，是對法律的淺嘗輒止，擋住了生的希望。

　　就《侵權責任法》（2010年）實施之前，作者認為：對急?；颊?，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。根據當時的法律規定，可以得出明確結論，肖某某拒絕治療，醫生也有義務進行緊急救治，采取剖腹產。理由總結如下：

　　1、就患者病情而言，為了挽救孕婦和胎兒的生命，必須進行剖腹產。

　　2、《執業醫師法》與《醫療機構管理條例》第三十三條“遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施?！毕嗷ソ忉?，危急患者，可以不經患者親屬簽字而采取緊急救治。

　　3、《執業醫師法》（法律）的效力高于《醫療機構管理條例》（行政法規），即使兩者有沖突，也要適用《執業醫師法》的規定。

　　所以，如果按照執業醫師法的規定，執業醫師法第二十四條賦予醫師緊急救治義務，不負有任何前置條件。如果遇到危及患者生命的情形是可以不經過任何人簽字，也不需要經過患者親屬同意，就可以進行剖腹產手術的。

　　三、對簽字制度的誤解：

　　1、患方，以為簽了字，就要承擔一切不利后果。

　　2、醫方，以為患者簽字，就可以免責，以為患者不簽字，就要承擔一切不利后果。

　　簽字制度的意義：

　　【拒簽事件衛生部的新聞發布會】指出，手術和特殊檢查、特殊治療的這種簽字制度，設立的初衷是為了保障患者的權利，對醫療機構而言，是必須履行的義務。患者在治療過程當中，應當有自主選擇的權利，手術之前，簽字同意制度體現了對生命的尊重，同時也可以有效防止醫療機構和醫務人員濫用權力。

　　這個簽字制度并不意味著責任的轉移。醫療機構和醫務人員得到患方的簽字，只能說明患方同意實施醫療行為，并不能免去醫療機構和醫務人員一旦違反醫療原則所應承擔的責任。也就是說，患方的簽字并不意味著要承擔所有不利的后果。

　　前面章節講到：如果患方沒有簽字，醫師實施緊急救治權，遵守醫療原則，不應當承擔責任；醫師實施緊急救治過程中，如果違反醫療原則，仍應當承擔相應的責任；怠于履行緊急救治義務，需要承擔相應責任。

　　四、醫療機構怠于實施救治行為的原因：對法律的誤解。

　　就2007年的拒簽事件而言，案件結果已經蓋棺論定。就案件而言，的確存在認識上的爭議。作者無疑對案件結果提出質疑，只是向不同的角度做一下探討。僅是為了，如果再次遇見類似的情形，如何避免悲劇的發生，拓寬一點思路。

　　拒簽事件中，醫生的決定是明確的，患者的病情需要進行剖腹產。由于肖某某不同意，沒有進行手術。

　　作者認為，醫療機構是構成侵權的。

　　1、患者存在損害后果，死亡。

　　2、醫療機構存在過錯。沒有采取緊急救治行為，違反了執業醫師法第二十四條的規定，存在過錯。

　　3、如果采取剖腹產，是有可能挽救孕婦以及胎兒生命的，從相當因果關系理論來講，是可以建立過錯與死亡之間的因果關系的。

　　所以，醫療機構存在過錯，與患者存在因果關系，構成侵權。但是，最終賠償責任的承擔，需要綜合考慮患者自身疾病的嚴重程度，以及肖某某拒絕手術以及醫療機構怠于實施救治行為在患者死亡中所起的作用。

　　實際上，在肖某某拒絕手術，醫生根據患者病情認為應當進行剖腹產手術，這種存在沖突的情況下，是否進行手術，是需要醫療機構進行決定的。

　　這里面實際上存在兩種不同的診療行為，一是醫生作出的診斷、治療行為，包括不作為；二是，醫療機構的管理后勤支持行為。

　　醫生認為患者病情應當進行剖腹產，而沒有進行剖腹產，是第一種，醫生的醫療行為，包括不作為。

　　醫療機構決定不進行剖腹產手術，是第二種，對醫療行為的后勤管理等支持行為。

　　醫療機構的管理后勤行為（決定不進行剖腹產），通過醫療行為（怠于實施剖腹產）造成患者損害后果。

　　所以，就責任來講，醫務人員本身是不存在過錯的，醫務人員已經做出需要剖腹產的治療決定。這個案件中的過錯是醫療機構的管理過錯。這種過錯的出現，在于平時忽視法律。

　　《醫療機構管理條例》是1994年實施，《執業醫師法》是1999年實施，拒簽事件是在2007年，已經實施多年，但是醫療機構對法律的理解并不深刻。原因很多，但是，對法律的誤解可能是主要原因。

　　1、對法律理解不深刻。

　　做好事是好的，但是，做好事，更要把好事做好，做對。如何進行診療是對的，不僅僅是醫療專業需要解決的問題，還有法律規定解決的問題。

　　我們如何理解法律，如何理解醫生職業的本質？執業醫師法第二十四條如何理解？這些都是需要事先考慮的事情，而不是臨時抱佛腳。有些法律可能存在爭議，但是我們得知道為什么產生爭議，如何解決這個爭議，我們在遇到爭議的時候如何處理？只有事先把這些問題考慮清楚，才能在遇事時選擇一個合理的解決方法。

　　2、對法律誤解。

　　從醫療技術的角度來講，患者病情，處于救命需要，需要進行剖腹產。但是由于肖某某不簽字，醫療機構的擔心在于，如果進行手術，一旦出現不良后果，醫療機構可能要承擔責任。

　　僅從法律的角度來講，并不是未取得簽字，就要承擔責任。

　　《侵權責任法》實施之前，醫療損害賠償也是適用過錯責任，只是在2002年實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中規定了“舉證責任倒置”，因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。

　　醫療損害責任的構成要件也是3個：患者存在損害后果，醫療機構有過錯，并且過錯與損害后果之間存在因果關系。醫療機構是否需要承擔責任，就要看是否符合上述三個要件。

　　1、患者病情，需要進行剖腹產，挽救患者生命，醫療機構如果進行剖腹產，其行為符合執業醫師法第二十四條的規定，未取得肖某某同意，并不存在過錯。

　　2、如果進行剖腹產，如果醫療機構實施剖腹產符合法律法規和診療規范，即使患者出現不良后果，也是患者自身疾病的進展所致，與剖腹產無關。

　　所以說，從法律的角度來講，醫療機構進行剖腹產不存在過錯，并且患者的不良后果與剖腹產無關，醫療機構不承擔責任。

　　即使未經肖某某同意被認定為過錯，只要剖腹產符合法律法規和診療規范，患者即使出現不良后果，也是患者自身疾病的進展所致，與剖腹產無關，醫療機構也不承擔責任。

　　可能實踐中會有不同的觀點，如果像判決的觀點，沒取的肖某某同意，醫療機構是有可能承擔責任的。

　　五、為什么會誤解法律？

　　1、法律規定不明確：

　　《醫療機構管理條例》第三十三條的規定，醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　“遇到其他特殊情況”，是什么情況，并不明確。所以，在實踐中就會產生不同的做法。

　　2、平時忽視法律。

　　《執業醫師法》第二十四條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。

　　結合《執業醫師法》才能理解醫療機構第三十三條中“遇到其他特殊情況”的真實含義：患者面臨危急時刻，生死存亡的時刻。

　　所以，面對危急患者（“遇到其他特殊情況”），經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　但是，由于平時忽視法律，執業醫師法的規定能不能想到，本身就是一個問題。而如何對法律進行理解，也是一個問題。

　　更為重要的是，對法律的理解，尤其是有爭議問題的理解，不要寄希望于臨時抱佛腳，而是在平時就要去考慮，在法律的框架下，如何做才是對的。

　　2、法律適用存在問題，沒有起到正本清源的作用。

　　法院的判決：實際上，是肯定了錯誤的做法。

　　某某法院認為，某某醫院履行了醫療方面法律法規的要求，而患方卻不予配合，這些因素均是造成患者最終死亡的原因。因某某醫院的醫療行為與患者的死亡后果之間沒有因果關系，故不構成侵權?？紤]到本案的實際情況，法院判決某某醫院補償死者李某某家屬10萬元。

　　回避了兩個問題：（1）面對急?；颊撸t生沒有采取緊急救治措施，違反了執業醫師法的規定。

　　《執業醫師法》第二十四條：對急?；颊?，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。

　　（2）肖某某的拒絕治療，是無效的?；颊哂H屬沒有拒絕治療，放棄治療的權利。

　　《民法通則》第九十八條 公民享有生命健康權。

　　《刑法》第二百六十一條對于年老、年幼、患病或者其他沒有獨立生活能力的人，負有扶養義務而拒絕扶養，情節惡劣的，處五年以下有期徒刑、拘役或者管制。

　　3、專業壁壘，醫療與法律并沒有達到本質上的契合與統一。

　　誤解法律的根本原因：可能是因為專業壁壘。醫療機構不熟悉法律，法官不熟悉醫療，從而對法律的理解和適用沒有契合事實與法律的本質。

　　如果回歸到事實的本質，并且將《醫療機構管理條例》與執業醫師法結合起來，有可能會得出不同的結論。

　　李某某的病情，需要進行剖腹產挽救其及腹中胎兒的生命。

　　《執業醫師法》第二十四條規定，對急?；颊?，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。

　　肖某某拒絕治療是否有效？肖某某的權利來自《醫療機構管理條例》第三十三條的規定，但是，如何理解法律規定？

　　《醫療機構管理條例》第三十三條并未明確規定，患者病情危急生命，也必須經過關系人同意。

　　而《醫療機構管理條例》第三十三條的規定中，“或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施?！?，可以結合《執業醫師法》進行理解。

　　“遇到其他特殊情況”可以理解為，患者面臨危急時刻，生死存亡的時刻。面對患者危急時刻，屬于《醫療機構管理條例》第三十三條的“遇到其他特殊情況”，在這種情況下，同時適用《執業醫師法》第24條、《醫療機構管理條例》第33條規定，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。