提示：健康界公眾號發表《實施DRG/DIP后醫院不宜采用「精細化管理」》一文，付費醫采訪北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志。院不宜采用精王宏志告訴健康界，細化DRG/DIP改變了醫療市場的管理「底層邏輯」，其利益機制和治理機制與農村改革的付費醫「聯產承包」非常相似，但是院不宜采用精目前醫院改革的廣度和深度都不及農村改革，其結果是細化，醫院增產節約的管理「動力」大增，但是付費醫醫生動力不足，「壓力」卻在增大。院不宜采用精但無論如何，細化不應該再講「精細化管理」了，管理「精細化管理」在100年前管理工人就受到批判，付費醫更不適合于標準化程度低、院不宜采用精知識密集的細化醫療服務。

　　筆者不認同這個觀點，值得商榷和探討。筆者認為適逢DRG\DIP支付制度改革之際，公立醫院高質量發展評價指標發布，更加需要醫院加強精益運營管理。

　　沒有醫院精益管理，就沒有醫院高質量發展；

　　沒有醫院精益管理，醫療服務價值就得不到體現；

　　沒有醫院精益管理，醫院“公益性”就很難回歸；

　　沒有醫院精益管理，醫院就不會有經濟效益；

　　DRG\DIP賦能醫院精益管理

　　醫院不適應DRG\DIP付費，依然粗放式管理，醫院就很難持續；

　　DRG\DIP是醫院精益管理的“引擎”和“動力”；

　　DRG\DIP倒逼醫院加強精益成本管控；

　　DRG\DIP助推醫院提高醫療服務能力；

　　DRG\DIP助力醫院精益管理實現“控費降本、提質增效”，減輕患者醫療負擔，提高醫保基金使用效率。

　　我原來出版《現代醫院精細化運營績效管理實務》一書，隨著時間的推移，認為“精細化”改為“精益”較恰當，今年將出版《醫院精益運營管理實操指南》，旨在推進醫院精益運營管理，助推醫院高質量發展。

　　2021年11月26日，國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知（以下簡稱《通知》醫保發〔2021〕48號）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。要引導和協調醫療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質控、內部運營機制建設等四個方面的協同改革，做到四個到位。《通知》特別強調，“支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營機制，轉向更加注重內涵式發展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務技術價值。各統籌地區要充分發揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫療機構內部運營管理機制的根本轉變，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效。”

　　商榷1：簡單把DRG/DIP支付改革與農村聯產承包制比較不妥

　　王宏志認為，「DRG和DIP的激勵約束機制與農村改革的「聯產承包」非常相似，「結余留用」與「交夠國家的、留足集體的、剩下都是自己的」如出一轍。」

　　商榷：DRG\DIP的激勵約束機制，與農村改革的【聯產承包】非常相似值得商榷。農村聯產承包，是原來生產隊模式下“產能有限”，生產隊把土地使用權交給家庭經營，提高和調動生產積極性，提高產量，除去上交公糧后獲得剩余索取權。DRG\DIP支付方式改革，是基于傳統醫保按照項目服務為主付費模式的變革，此種模式下推動醫院通過多做項目、多檢查、多開藥也就是“過度醫療”，醫院不做項目或節省了就沒有醫保支付，結果是“產能過剩”，推高看病貴，導致醫保基金支付穿底風險大增。DRG\DIP支付方式改革是基于“控費降本、提質增效”，通過對病種成歷史本費用回歸分析，測算行業平均成本費用作為權重\分值，結合醫保總額預算核算費率和點值，作為醫院提供服務的支付方式。農村聯產成本責任制是基于“產能有限”提升產能的需求改革，屬于供給不足的改革，DRG\DIP付費是基于“產能過剩”控制“過度醫療”需求改革，屬于供給過剩的改革，簡單的把兩者作比較是否不妥。

　　商榷2：錯誤認為DRG\DIP改革沒有傳導醫生

　　王洪志認為，DRG/DIP改革的現狀是，在醫保對醫院環節采用了新機制，但在醫院對醫生環節依然采用舊機制，DIP的「治理機制」和「分配機制」沒有傳導至醫生，所以目前是醫院有了「動力」，可醫生只有「壓力」。

　　商榷：DRG\DIP支付方式改革，不但是醫保對醫院采用了支付的新機制，絕大多數醫院，無論從【組織管理】、還是【運營機制】、或者【預算成本控制機制】、以及【績效考核機制】等，都在積極順應改革，采取新機制，加強精益運營管理，向精益管理要效益。醫院【組織變革】方面，例如組織流程再造，整合醫保、物價、成本、績效等部門，成立運營部。【運營機制】變革方面，按照《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號）要求，大力推動醫院核心業務工作與運營管理工作深度融合，將現代管理理念、方法和技術融入運營管理的各個領域、層級和環節，提升運營管理精細化水平；加快補齊內部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益。【預算成本控制機制】方面，按照衛健委《關于印發公立醫院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛財務發〔2020〕30號）要求，嚴格預算管理，強化預算約束，規范公立醫院經濟運行，提高資金使用和資源利用效率。按照《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4號）和財政部《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》(財會[2021]26號)，發揮成本核算在醫療服務定價、公立醫院成本控制和績效評價中的作用，提升單位內部管理水平和運營效率，推進公立醫院高質量發展。在【績效考核方面】醫院積極順應績效國考“面子”的同時，加強內部績效考核機制的改革，適應DRG/DIP支付改革影響到醫院現實的“票子”。DRG\DIP支付改革，撬動了醫改的最后“一公里”公立醫院改革，大部分醫院管理體制和機制都在積極的變革，順應醫改新時代。醫院通過體制和機制變革，把DRG\DIP支付改革的“壓力和動力”都傳導到醫生，讓醫生積極參與，分享“控費降本、提質增效”的醫保支付改革的紅利（結余留用績效提成等，CMI提高績效提高等）。

　　商榷3：醫院不應該再講「精細化管理」了更加不妥

　　「應該說，沒有一種運營模式是完全符合公立醫院現實需要的，更沒有一種運營模式適合所有醫院。」王宏志對健康界說道，但無論如何，不應該再講「精細化管理」了，「精細化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不適合于標準化程度低、知識密集的醫療服務。

　　商榷：用100年前的理論，評估100年以后的事情，實踐出真知，理論也需要與時俱進。醫院雖然是知識密集型組織，但是不等于沒有標準化，醫院等級評審不就是醫院評價的標準化？雖然存在患者個體差異，但是許多疾病的臨床路徑同質化程度非常高，醫療質控都需要有標準，標準化推動醫院管理的精細化，只有精細化管理實踐，才能推標準化。由于醫院是一個復雜的組織，認為沒有一種運營模式完全符合公立醫院現實需要是不正確的，臺灣長庚運營管理模式、華西醫院的運營管理模式，國外許多醫院的運營管理模式，都是如何產生的。完全用工商管理理論解讀醫院管理有些牽強。

　　DRG/DIP付費下，更加需要醫院加強精細化管理，基于10點需求。第一，DRG/DIP付費促進醫院管理轉型精細化。DRG/DIP付費制度改革，對醫院粗放式、規模化發展模式是較大的沖擊，賦能醫院“三個轉變、三個提高”，推動醫院管理理念轉型精細化管理。第二，DRG/DIP付費促進醫院戰略規劃的精細化。DRG/DIP付費制度改革，有利推動醫院戰略管理的調整，結合醫改新時代要求，推動公立醫院從治療為中心向健康為中心公益性功能回歸，提高醫院的核心競爭力和適應環境變化的能力。第三，DRG\DIP付費促進醫院加強目標管理精細化。DRG/DIP付費促進醫院目標管理體系發生變革，圍繞DRG/DIP付費細化目標管理指標體系，各層級將目標層層分解，最終分解為員工明確、具體的工作目標，以調動員工的積極性、協同員工的行為、提高醫院的工作效率和綜合效益。第四，DRG\DIP付費促進全面預算管理精細化。DRG/DIP付費下是按照DRG/DIP病組（病種）入組數和權重（分值）及機構系數確認收入，與醫院醫療收入有結算差額，按照DRG/DIP付費政策要求結算差額不得掛賬，所以說，醫院收入預算編制今非昔比，需要“業財融合”更加精細到DRG/DIP病組（病種）作為預算編制的依據。第五，促進成本核算與管控精細化。現行粗放式的成本核算明顯不能適應醫改新要求，DRG/DIP付費顆粒度到病組（病種），促使醫院成本核算精細化到病組（病種），精細化核算病組（病種）收入、成本消耗、盈虧，進而按照病組（病種）開展醫療組、醫師成本效益分析，通過縱向和橫向分析，尋求降低成本耗費的途徑和措施。通過病組（病種）成本分析，開展病組（病種）標準成本測算，推動臨床路徑的推行。第六，DRG\DIP付費促進內部控制精細化。DRG/DIP預付費改革，醫院增收遇到“天花板”瓶頸，醫院如何堵塞“跑冒滴漏”，加強內部控制的精細化管理成為醫院“降本增效”的重要舉措。DRG/DIP付費，賦能醫院內部控制精細化管理精細化，完善醫院內部控制制度，建立靈敏的內部控制風險預警系統，防患于未然效益才能提升。第七 ，DRG\DIP付費促進運營管理精細化。DRG/DIP付費與按照項目付費“截然不同”，對傳統的粗放式運營管理模式挑戰大增，需要圍繞病組（病種）“控費、降本、提質、增效”下真功，實施精細化的運營管理，必須兼顧患者就醫安全、患者就醫質量、成本效益、患者滿意的均衡。精細化的開展的入組數、總權重（分值）、預結算收入、收入結構、結算差額、成本費用、盈虧分析，分析病組（病種）邊際貢獻、直接貢獻、毛貢獻、凈貢獻，對科室開展綜平效貢獻、設備貢獻、五力分析、BSC分析、杜邦分析、敏感系數分析、收支平衡點分析等。第八，DRG\DIP付費促進病種結構調整精細化。DRG/DIP付費，促進醫院醫療服務技術能力提升，促使學科建設升級，學科建設升級的標準之一，就是病種結構調整，高技術、高風險、高權重（分值）的病組（病種）占比提高，才能充分體現醫院的醫療服務技術價值。因此，DRG/DIP付費，促進醫院加快病種結構調整，從追求量效向追求“質效”和“價值醫療”轉型。第九，DRG\DIP付費促進績效管理精細化。DRG/DIP付費，對目前醫院績效方案帶來更大的沖擊，DRG/DIP權重（分值）法和貢獻法兩種積分模式，精細化到病組（病種），按照戰略病組（病種）、優勢病組（病種）、適宜病組（病種）、劣勢病組（病種），實行精細化差異精準激勵，可以精細化精準激勵到醫療組、醫師個人，對醫院病種結構調整和學科發展有著較大促進作用。第十，DRG\DIP付費促進信息建設精細化。DRG/DIP是基于大數據分析技術，對病種的組合和聚合，面對龐大的數據，傳統的信息化難以支撐精細化管理的需求，DRG/DIP分組管理需要精細化，成本核算系統需要拓展延伸精細化到病組（病種），績效管理系統需要從科室精細化到醫療組和醫師，運營管理決策系統需要喜歡到DRG/DIP病組（病種），賦能醫院精細化信息系統建設。

　　DRG\DIP醫院精益運營管理實踐探索之路

　　健康界對王宏志的采訪這篇文章，以“判官”批評為主，也沒有面對醫改新時代出現的新問題，沒有大量的醫院現實的調查研究支持，更沒有提出解決問題的方法和措施，對現在的醫改帶來很不好的影響。容易引發探索精益管理的醫院帶來“誤解”，不利于DRG\DIP支付制度改革，更不利于醫院高質量發展。由于做醫院精益運營績效管理輔導和軟件研發工作關系，經常在醫院現場，對醫院的精益運營管理有深刻的認識，對醫院順應DRG\DIP精益運營管理實踐探索總結歸納如下。

　　1、醫院管理流程變革--行政管理MDT和業務流程再造

　　為了順應DRG\DIP付費，醫院要進行組織流程變革，成立醫院DRG\DIP精益運營管理委員會或領導小組，醫院要建立DRG/DIP管理組織，齊抓共管構建行政管理MDT，組織是根本，干部是保證，選擇合適的牽頭主管領導很關鍵，配好關鍵干部，才能取得較好的成績。擴大醫保部門管理權重，不是在傳統的組織結構上擴大機構配置，而是整合醫保、物價管理、成本核算、績效考核功能，形成高效的行政管理MDT.建立組織。

　　DRG\DIP付費，醫院要從順應DRG\DIP開展業務流程再造和精益管理，涵蓋分組質控管理、權重\分值管理、醫生控費提質管理、預算管理、償付比管理、成本核算管控、盈虧核算、醫療服務價值分析、績效評價等，明確DRG\DIP業務管理流程和方法。

　　2、DRG/DIP分組管理

　　DRG/DIP來了，醫院首先要研究政策，從項目付費轉型按照相關疾病組付費，世界各國皆是如此。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　科室參與，分組對應。醫院要調動科室參與的積極性，安排本科室的DRG/DIP病組與區域DRG/DIP組對應，通過對應為學科建設及病種結構調整打下堅實基礎。開展覆蓋度分析，找差距。醫院要分析本院DRG/DIP入組覆蓋度及病組集合度，科室要分析本科DRG/DIP入組覆蓋度及集合度。

　　3、DRG/DIP分值管理

　　醫院開展了DRG/DIP分組管理的下一步，就是分值管理，分值管理的重點，在于細化結構分析，清楚了解醫院扣除藥耗成本后的醫療分值和醫技分值情況。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　DRG/DIP分值分析。醫院和科室再分組分析的基礎上，要開展DRG/DIP分值分析，分析病組的分值情況，熟悉每個病組分值的高低，為學科建設及病種結構調整提供參考。

　　第二，DRG/DIP分值結構分析。DRG/DIP分值包括了收費的藥品和耗材，只有扣除收費的藥品和耗材分值，才是醫院得到可以支配的資源。

　　第三， DRG/DIP分值指數分析。為了持續評價分析醫院DRG/DIP分值變動情況，醫院要構建DRG/DIP分值結構指數分析評價體系。

　　4、DRG/DIP預算管理

　　DRG/DIP精益運營管理的第三步就是預算管理，與項目后付費不同，項目后付費猶如“醫生點餐、醫保買單”，導致醫療費用浪費嚴重，DRG/DIP支付制度改革猶如“醫保先買單、醫生配餐”，所以醫院需要了解DRG/DIP預算收入大致多少，才可能如何確保醫療質量安全的前提下，實現競爭的成本管控，獲得合理的經濟效益。醫院主要需要做好以下三點工作。

　　DRG/DIP點值。一般情況下，當地醫保部門會公布對于DRG/DIP點值，沒有公布的可以通多分值，倒退法測算預估。

　　DRG/DIP預算收入編制。通過對DRG/DIP分值的分析，與費率或點值對應就可以測算出來，DRG/DIP病組的預算收入，注意要參照患者自付率的水平一同測算。

　　DRG/DIP預算收入結構分析。病組的預算收入中含有藥品和耗材費用，所以醫院要預算DRG/DIP收入結構變化，藥耗占比高，醫療占比就會低，因此成本管控需要從預算、控費做起。

　　5、DRG/DIP控費管理

　　DRG/DIP支付方式改革基于預付費，每個病組設置收入的“天花板”，是基于區域平均水平測算的，控費管理成為精益管理的第四關，如果醫院DRG/DIP次均費用過高資源消耗過大，提出了嚴峻的挑戰。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　第一，DRG/DIP醫療費用統計。醫院要按照DRG/DIP入組規則，統計DRG/DIP實際次均費用情況。

　　第二，DRG/DIP醫保預算對應。DRG/DIP預算收入中，包括醫保支付和患者自付兩部分，醫院DRG/DIP實際次均費用，與預算收入核對，發現醫院次均費用的高低，對于次均費用超過預算的，制定控費措施，推進費用臨床路徑法管理。

　　第三，DRG/DIP控費關口前移醫師端。通過譽方醫管DRG/DIP精益運營管理平臺，醫生控費智能小助理，把控費工作關口前移到醫生端。

　　6、DRG/DIP結算管理

　　DRG/DIP支付方式改革，醫保補償率的高低，如何提高DRG/DIP醫保補償比，成為醫院最關注的事情，補償率越高，醫院獲得的現金流就好，補償比越低，醫院獲得的現金流不好。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　第一，價值提質。通過提高接診DRG/DIP數量的同時，更要關注病種結構調整，選擇高分值的病種，提高醫療服務能力，實現提質增效。

　　第二，合理消耗。DRG/DIP醫保付費收入遇到天花板，如何控費，降低成本消耗，合理用藥和用材，合理檢查，規范醫療，降低成本耗費，才能獲得較好的補償。

　　第三，遵章守規。遵守醫保制度，規范標準收費，規范醫療服務行為，減少違規罰款，提高醫保補償率。

　　7、DRG/DIP成本核算

　　DRG/DIP開展了收入核算與管理，運營管理之本在“成本”，關鍵要加強成本核算，算算“本錢”，才可能清楚DRG/DIP對醫院的貢獻度的高低。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　第一，病種成本核算“五步算”。參考譽方醫管DRG/DIP病種成本核算“五步算”，核算藥材費用、藥耗成本、直接成本、醫療業務成本、醫療全成本，滿足醫師、主任、管理部門、主管部門的管理需求。

　　第二，DRG/DIP成本結構分析。把病種成本按照DRG/DIP分組映射對應，核算DRG/DIP成本，與DRG/DIP收入對應。

　　第三，加強成本管控。通過成本核算，清楚了解病種成本結構組成，分析病種成本可優化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區域標桿比較法，推進臨床路徑的開展。

　　8、DRG/DIP盈虧分析

　　DRG/DIP基于費用法測算，支付價格不一定合理，因此，醫院需要開展DRG/DIP盈虧分析工作，開展“經濟貢獻度、學科貢獻度和患者滿意度”三度分析，為運營管理和學科建設提供參數。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　DRG/DIP盈虧核算。醫院可以按照預收入核算盈虧，也可以按照實際醫保補償核算盈虧。

　　第二，DRG/DIP分步核算。醫院參照五四模式，參照譽方醫管DRG/DIP精益運營管理成本核算”五四模式”盈虧核算“四部法”，核算DRG/DIP結余貢獻及貢獻率狀況，為病種結構調整提供參。

　　第三，患者自付水平和自付率是影響患者滿意度的重要因素之一，也是影響醫院競爭力的關鍵。

　　9、DRG/DIP病種結構調整

　　學科建設是醫院可持續發展的生命線，因此在DRG/DIP支付制度改革過程中，一定要堅守底線思維，不能為了病種結構調整而調整，要與醫院功能定位及學科建設緊密關聯。醫院主要需要做好以下三個方面的工作。

　　第一，DRG/DIP經濟貢獻度分析。參照譽方醫管DRG/DIP精益運營管理成本核算“五四模式”,盈虧核算“四步法”，核算DRG/DIP邊際結余貢獻、直接結余貢獻、毛結余貢獻和凈結余貢獻，分析結余貢獻率狀況，為病種結構調整提供參數。DRG/DIP學科貢獻度分析。經濟貢獻度只是一個方面，關鍵要分析學科貢獻度，RW或CMI值情況，更要關注是不是推薦的病種，是不是醫院戰略病種和優勢病種。

　　DRG/DIP病種結構選擇。分析經濟貢獻度和學科貢獻度，采取波士頓四象限分析法，選擇確定醫院戰略病種、優勢病種、適宜病種和弱勢病種。

　　10、DRG/DIP績效考核評價

　　DRG/DIP支付制度改革，對醫院慣性運轉的粗放式增收驅動提出很大挑戰，如何面對新形勢，快速的轉變觀念，提高應對能力，發揮績效考核評價“指揮棒”最用是關鍵。醫院主要需要做好三個方面的工作。

　　量效與質效結合。績效考核不僅需要關注量的增長，更要關注質的提升，績效指揮棒要加大DRG/DIP高分值的激勵，加大戰略病種、優勢病種的激勵，降低弱勢病種的激勵，促進學科建設，推進醫院高質量可持續發展。

　　項目與分值驅動并重。績效考核由項目驅動，多做項目多收入多得績效，開展DRG\DIP有效醫療和醫技權重\分值分析，向DRG/DIP驅動置換轉型，驅動更加關注成本管控，收入結構調整。

　　深化績效分配改革。DRG/DIP精益運營管理的關鍵在醫生，從院科兩級管理，推進主診醫師負責制，探索“院科組主診醫師負責制”轉型。驅動“增量、提質、控費、降本”精益運營管理。

　　11、DRG\DIP精益運營管理信息化建設

　　DRG/DIP精益成本核算與運營管理決策智能分析系統功能

　　分組器適配當地醫保DRG/DIP病種組；

　　臨床端事中實時預分組和超支警告，相似分組提醒，入組軌跡審計；

　　病案質控得分提醒預警,考核結果用于績效管理；

　　DRG/DIP醫保預結算差額分析；

　　DRG/DIP病種成本核算與結構分析，學科優勢病種分析和咨詢輔導；

　　院、級、組、醫生多級考核評價和核算；

　　實現精準成本控制，提高運營效益；

　　實現病種價值貢獻度分析；

　　DRG/DIP績效考核評價與成本核算系統、績效管理系統無縫對接，為精細化運營管理提供數據支撐。

　　通過DRG/DIP系統實施，倒逼質量管理、精準資源分配、優化績效管理，幫助醫院積極轉變發展理念，以基于DRG/DIP的質量和效率目標管理為抓手，建立起以財務為核心、預算為主線、人力資源和績效薪酬為杠桿的醫院精益化運營管理體系。

　　來源： 秦永方醫療衛生財務會計經濟研究