《民法典下的民法醫療損害責任理解與應用》連載27||診療行為的分類與醫療損害責任類型

　　【《民法典下的醫療損害責任理解與應用》第十二章第一節】

　　第十二章  醫療損害責任糾紛類型

　　醫療損害責任糾紛有不同的分類。有的典下的醫觀點是分為三類，包括醫療技術損害責任、療損醫療倫理損害責任、害責醫療產品損害責任。任理有的用連觀點是分為四類，除了以上三種情形外，民法還有醫療管理損害責任。典下的醫

　　從案由的療損角度進行分類，可能更為實用。害責

　　為切實貫徹實施民法典，任理最高人民法院對2011年2月18日第一次修正的用連《民事案件案由規定》進行了修改，自2021年1月1日起施行。民法修改后的典下的醫《案由規定》以民法學理論對民事法律關系的分類為基礎，以法律關系的療損內容即民事權利類型來編排案由的縱向體系。在縱向體系上，結合民法典、民事訴訟法等民事立法及審判實踐，將案由的編排體系劃分為人格權糾紛，婚姻家庭、繼承糾紛，物權糾紛，合同、準合同糾紛，勞動爭議與人事爭議，知識產權與競爭糾紛，海事海商糾紛，與公司、證券、保險、票據等有關的民事糾紛，侵權責任糾紛，非訟程序案件案由，特殊訴訟程序案件案由，共計十一大部分，作為第一級案由。

　　在第一級案由項下，細分為五十四類案由，作為第二級案由（以大寫數字表示）；在第二級案由項下列出了473個案由，作為第三級案由（以阿拉伯數字表示）。第三級案由是司法實踐中最常見和廣泛使用的案由。基于審判工作指導、調研和司法統計的需要，在部分第三級案由項下又列出了391個第四級案由【以阿拉伯數字加（）表示】。

　　《民事案件案由規定》與《民法典》侵權責任編中的醫療損害責任法律條文對應的案由有：“三十、侵權責任糾紛”（二級案由）下有“376.醫療損害責任糾紛”案由（三級案由）；三級案由“醫療損害責任糾紛”下面有兩個四級案由：“侵害患者知情同意權責任糾紛”和“醫療產品責任糾紛”。

　　二級案由“一、人格權糾紛”下有三級案由“8.隱私權、個人信息保護糾紛”；三級案由“8.隱私權、個人信息保護糾紛”下有兩個四級案由：隱私權糾紛，個人信息保護糾紛。

　　所以，從案由角度講，作者認為可以分為三大類：

　　1、醫療損害責任糾紛：

　　包括醫療技術損害責任、醫療管理損害責任、侵犯患者知情同意權糾紛，因緊急救治引起的糾紛，因偽造病歷等引起的糾紛。

　　侵犯患者知情同意權糾紛雖然屬于四級案由，但其本質屬于醫療技術損害責任。因診療行為一般會有多個獨立、具體的診斷、治療、康復等行為組成，可能存在多個不同的過錯。在某一個具體案件中，可能存在上述一種或者幾種情形并存。

　　2、醫療產品責任糾紛。

　　雖然醫療產品責任糾紛屬于四級案由，但是醫療產品責任的致害原則與歸責原則，均與醫療損害責任糾紛不同。作者認為，宜于認為醫療損害責任與醫療產品責任屬于并列關系，可以將醫療產品責任糾紛單獨列為一個類型。

　　醫療損害責任糾紛，與醫療產品責任糾紛可能在同一個具體案件中并存。比如《　最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（2020年修改）第二十二條第一款：“缺陷醫療產品與醫療機構的過錯診療行為共同造成患者同一損害，患者請求醫療機構與醫療產品的生產者、銷售者、藥品上市許可持有人承擔連帶責任的，應予支持?！币幎ㄇ樾巍?/p>

　　3、隱私權、個人信息保護糾紛。

　　包括隱私權糾紛，個人信息保護糾紛。與其他隱私權、個人信息保護糾紛只是侵權主體不同，雖然民法典醫療損害責任章節有相關規定，嚴格來講，不屬于醫療損害責任糾紛，而屬于人格權糾紛。

　　第一節 診療行為的分類與醫療損害責任類型：

　　《民法典》第一千二百一十八條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

　　《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

　　1、“診療活動”的概念：

　　診療活動，一般是指，醫療機構及其醫務人員借助其醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動總和。

　　2、“診療行為”的概念：

　　一般認為，“診療活動”與“診療行為”是相同的概念，不同的表述。在前面第一章第一節中已經講到這兩個概念。

　　廣義的診療行為概念，一般是指醫療機構及其醫務人員借助其醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動總和。

　　為了便于說明，在本書中，“診療行為”采用上述廣義的概念。

　　《民法典》第1218條所指的診療活動，包括兩個大的方面。

　　一方面，醫護人員實施的醫療專業的診斷、治療、護理、康復醫學美容等診療護理行為。

　　另一方面，醫療機構中非醫護人員實施的為診療護理提供支持的管理后勤等行為；

　　對應診療活動概念的細分，患者在診療活動中受到損害，也可以細分為兩種情形。

　　一是，患者受到損害的原因是醫護人員實施的診療行為；

　　二是，非醫護人員實施的為診療護理提供支持的管理后勤等非醫療專業行為存在過錯，由此導致診療行為存在過錯，造成患者損害。這兩種情形，都屬于醫療損害責任糾紛。

　　比如，甲狀腺腺瘤切除術中，因手術醫生操作不當，損傷喉返神經，是第一種情形。

　　比如，器械科對手術器械消毒不嚴格，由此導致手術患者出現感染?；颊吒腥镜脑?，是醫生違反手術無菌原則，使用消毒不嚴格的器械，造成患者感染。但是就患者感染的最初原因來講，是器械科的原因，因為器械科對器械消毒不嚴格，導致醫生使用了帶菌的手術器械，從而使醫生違反無菌原則，導致患者感染。

　　需要注意的是，如果管理、后勤與診斷治療疾病等醫療專業行為無關，由此造成的傷害，不屬于醫療損害責任糾紛。比如，因為醫院的地板有水，導致就診患者滑倒受傷，就不屬于醫療損害責任，此種情形，按照侵權責任（經營場所、公共場所的經營者、管理者責任糾紛）處理。

　　3、診療行為中的醫療行為、管理后勤行為：

　　為了區別和便于敘述，將診療行為中“醫護人員實施的醫療專業的診斷、治療、護理、醫學美容等診療護理行為”稱為“醫療行為”也可以稱為狹義診療行為；

　　將診療行為中“醫療機構中非醫護人員實施的為診療護理提供支持的管理后勤等非醫療專業行為”稱為“管理后勤行為”。

　　基于以上概念的區分，人為地把診療活動或者說“診療行為”拆分成“醫療行為”與“管理后勤行為”兩個部分。

　　（1）醫療行為：

　　醫務人員實施的對疾病的診斷、治療、護理、康復等診療護理行為，屬于醫療行為，這些行為中的過錯，屬于醫療過錯的考察范圍。

　　醫療機構存在此類過錯，屬于醫療損害責任糾紛中的醫療技術損害責任糾紛。

　　而對病情的告知，治療方案等措施進行告知并取得患者同意，是在疾病治療中不可缺少的診療行為組成部分，也屬于醫療行為的范疇。侵犯知情同意權責任糾紛，嚴格來講，也屬于醫療技術損害責任糾紛。

　　（2）管理后勤行為：

　　醫療機構、醫務人員的具有相應資質，醫療技術、手術分級符合相應的管理規定，以及其他與醫療有關的后勤、管理行為，這些是醫療機構、醫務人員進行診斷治療的前提條件，屬于管理后勤行為，這些行為中的過錯，也屬于醫療過錯的考察范圍。

　　如果存在此類過錯，屬于醫療管理損害責任糾紛。但是需要注意，這里指的管理損害責任，是指與醫療行為相關的管理后勤行為，屬于醫療損害責任糾紛。

　　與醫療行為無關的醫療機構存在的其他過錯行為，比如，抱錯孩子，比如地面未擦干導致患者或者親屬滑倒受傷，不屬于醫療管理損害責任，不屬于醫療損害責任糾紛范疇。

　　在每一個具體案例中，可能不只存在一處過錯，因為不論是醫療行為，還是管理后勤行為，都是數個獨立行為的集合，每一個獨立的行為都可能違反法律規定。

　　而存在的多處過錯，有可能其中的一個或者幾個造成了損害后果，并不都是造成患者損害后果的原因。

　　所以，醫療損害責任糾紛案件，先衡量診療行為中的過錯，然后需要考慮這些過錯中，哪個或者哪些與患者損害后果之間存在因果關系，以此確定是否成立醫療損害責任。

　　需要注意的是，在同一個案件中，以上醫療技術損害責任與醫療管理損害責任兩種情形可能同時存在，也可能存在其中一種情形。

　　另外，醫療機構管理后勤行為，與患者損害后果有因果關系，但與醫療行為無關，成立侵權責任，不成立醫療損害責任。

　　一、醫療損害責任糾紛

　　醫療損害責任糾紛，是指患者在醫療機構就醫時，由于醫療機構及其醫務人員的過錯，在診療護理活動中受到損害的，醫療機構應當承擔侵權損害賠償責任。根據《侵權責任法》第五十四條的規定，醫療損害責任適用過錯責任歸責原則，改變了審判實踐中長期采取的過錯推定的原則?！睹穹ǖ洹穼嵤┖?，根據《民法典》第1218條的規定，醫療損害責任仍然適用過錯責任歸責原則。在責任性質上，醫療損害責任是一種替代責任，由醫療機構對其醫務人員給患者造成的損害承擔賠償責任。

　　作者認為，醫療損害責任糾紛可以細分為以下幾種類型。

　　1、醫療技術損害責任糾紛（適用醫療損害責任糾紛案由）：

　　醫療機構的醫務人員在診斷、治療、康復等診療過程中因過錯造成患者損害，醫療機構承擔賠償責任。

　　該種情形，本質還是考察醫療損害責任的構成要件，所以案由還是醫療損害責任糾紛。

　　適用法律規定：《民法典》1221條、1222條第一項、1218條;《侵權責任法》57條、58條第一項、54條。

　　《民法典》第一千二百二十一條：醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

　　第一千二百二十二條：患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

　　(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

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　　有觀點認為，《民法典》1221條規定的是醫療技術損害責任，1222條第一項規定的是醫療管理損害責任，作者有不同的觀點。

　?。?）前面已經述及《民法典》1222條第一項規定，屬于主觀過錯采用客觀衡量標準的具體體現，診療行為“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”即視為過錯。這里的診療行為指的是所有診療行為，包括醫療行為（診斷、治療、康復等具體診療行為），也包括管理后勤行為。所以，《民法典》1222條第一項不只是針對管理過錯。

　　（2）從法條的結構來講，1221條是一個比較完整的機構，包括過錯認定標準以及責任承擔。而1222條第一項，只是規定了過錯認定標準，沒有規定責任承擔。所以，將1222條第一項理解為管理損害責任的依據不足。

　?。?）關于《民法典》1221條的理解。

　　民法典第1221條規定，主體僅是醫務人員，所以1221條中的“診療活動”的理解僅是指醫務人員實施的是狹義的診療行為，不包括管理后勤人員實施的與醫療行為有關的支持、管理行為。所以，1221條規定的是醫療技術損害責任。

　　《民法典》1221條“當時的醫療水平”，衡量的標準，有一些是成文的，比如法律法規、診療規范明確規定的內容，有一些是不成文，或者不需要成為，實踐中約定俗成的內容。比如，被認定為正確的經驗、慣例。

　　所以，1221條規定的“未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”，包括1222條第一款規定的“違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定”，還包括違反“被認定為正確的經驗、慣例”兩個部分。

　　民法典第1222條第一項規定的是主觀過錯適用客觀衡量標準的具體體現，屬于認定醫療過錯的一般原則。

　　《民法典》第1221條的規定僅適用于醫療技術損害責任，兩者所規定的內容以及側重點是不同的。在認定醫療技術損害責任時，可以將1221條和1222條第一項結合起來進行理解。

　　2、醫療管理損害責任糾紛（適用醫療損害責任糾紛案由）

　　醫療管理損害責任是指醫療機構和醫務人員違反醫政管理規范和醫政管理職責的要求，具有醫療管理過錯，造成患者損害，醫療機構承擔賠償責任。

　　該種情形，本質還是考察醫療損害責任的構成要件，所以案由還是醫療損害責任糾紛。

　　適用法律規定：《民法典》1222第一款、1218條；《侵權責任法》58條第一項、54條。

　　3、侵犯患者知情同意權責任糾紛

　　侵害患者知情同意權責任是指醫療機構的醫務人員在診療活動中，應當向患者說明病情和醫療措施等情況而未予說明，或者在實施手術、特殊檢查和特殊治療時，應當向患者或其近親屬說明醫療風險、替代醫療方案等情況并取得其書面同意而未盡到義務的，醫療機構應當對患者由此造成的損害承擔賠償責任。

　　醫療損害責任糾紛案由下，雖然“侵犯患者知情同意權責任糾紛”屬于四級案由。但是，由于對患者的診療行為是由一個一個的獨立而具體的診斷、治療、康復、知情告知等行為組成。知情告知本身屬于醫療行為（狹義的診療行為），屬于醫療技術責任糾紛。

　　如果，醫療機構的違法行為不僅僅是侵犯患者知情同意權，宜于以醫療損害責任糾紛確定案由。

　　如果僅僅是侵犯患者知情同意權，可以“侵犯患者知情同意權責任糾紛”確定案由。

　　適用法律規定：《民法典》1219條、1218條；《侵權責任法》第55條、54條。

　　4、因緊急救治產生糾紛（適用醫療損害責任糾紛案由）。

　　醫療機構及其醫務人員怠于實施相應醫療措施造成損害，醫療機構應當承擔賠償責任的。

　　緊急救治本質上還是 屬于醫療行為，該種情形，還是考察醫療技術損害責任的構成要件，所以案由適用醫療損害責任糾紛。

　　適用法律規定：《民法典》1220條、1218條，《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條第二款；《侵權責任法》第56條、54條、《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條第二款。

　　5、因偽造病歷引發的糾紛（適用醫療損害責任糾紛案由）。

　　民法典第1222條第二款，醫療機構存在偽造、篡改、隱匿、拒不提供病歷資料等行為，導致過錯和因果關系無法認定，醫療機構承擔責任。

　　該種情形，醫療機構存在影響原告舉證行為是否構成舉證妨礙，本質還是考察醫療損害責任的構成要件，所以案由還是醫療損害責任糾紛。

　　在醫療機構的偽造病歷等行為構成舉證妨礙舉證時，導致過錯和因果無法關系認定，由醫療機構承擔賠償責任。

　　適用法律：《民法典》1222條第二、三項、1222條第一項、1218條、《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第12條;《侵權責任法》58條第二、三項、58條第一項、54條、《第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要》第12條。

　　醫療損害責任糾紛，包括以上5種不同的情形。由于對患者的診療行為是由一個一個的獨立而具體的診斷、治療、康復、知情告知等行為組成，如果，醫療機構的違法行為不僅僅是侵犯患者知情同意權，宜于以“醫療損害責任糾紛”確定案由。如果醫療機構的違法行為僅僅是侵犯患者知情同意權，可以“侵犯患者知情同意權責任糾紛”確定案由。

　　二、醫療產品責任糾紛

　　《民法典》第一千二百二十三條：因藥品、消毒產品、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向藥品上市許可持有人、生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償?；颊呦蜥t療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的藥品上市許可持有人、生產者或者血液提供機構追償。

　　《侵權責任法》第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償?；颊呦蜥t療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

　　醫療產品責任，是指醫療機構在診療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫療器械等醫療產品，或者輸人不合格的血液，因此造成患者損害的，醫療機構或者醫療產品的生產者、血液提供機構所應當承擔的侵權損害賠償責任。一般認為適用無過錯責任原則。

　　《民法典》第1166條：行為人造成他人民事權益損害，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定。

　　無過錯責任原則亦稱客觀責任原則、危險責任原則、嚴格責任原則。是指行為人造成他人損害的事實客觀存在，以及行為人的活動和所管理的人或物的危險性質與所造成損害后果是因果關系，而特別加重其責任，讓行為人對損害后果承擔法律責任。產品責任適用無過錯責任原則。

　　藥品、消毒劑、醫療器械屬于產品，醫療產品致人損害的責任，應屬于產品責任的范疇。醫療產品責任也適用無過錯原則，患者無須證明生產者及銷售者存在過錯。生產者和銷售者也不得以自己無過錯主張免責。

　　由于致害原因不同，適用歸責原則不同，醫療產品責任糾紛雖然四級案由，但實際上與醫療損害責任糾紛案由不存在包含關系，作者認為兩者屬于并列關系。

　　三、侵犯隱私權和個人信息糾紛

　　《民法典》第一千二百二十六條：醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私和個人信息保密。泄露患者的隱私和個人信息，或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

　　《侵權責任法》第六十二條：醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

　　隱私權糾紛，是指侵害他人的隱私權而引起的糾紛。

　　個人信息糾紛，是指因自然人個人信息受到侵害而引起的糾紛。

　　醫療機構及其醫務人員侵犯隱私權和個人信息糾紛，與一般侵害隱私權、個人信息糾紛沒有本質差別，只是侵權主體有所不同。適用人格權下的侵犯隱私權和個人信息糾紛相關案由。