在日常接待咨詢過(guò)程中，什東遇有參保人員反映：你們醫(yī)保部門不是中國(guó)說(shuō)只要是《藥品目錄》內(nèi)的藥品就可以門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎？我買的藥就在《藥品目錄》內(nèi)，我是藥店藥查過(guò)的，可為什么不予報(bào)銷呢？
針對(duì)這樣的－限西問(wèn)題，工作人員經(jīng)過(guò)了解發(fā)現(xiàn)：參保人所反映的定支底藥品，確實(shí)在《藥品目錄》內(nèi)，付用但又有限定支付范圍，什東屬于限定支付用藥。中國(guó)由于該藥品超出了限定支付范圍，藥店藥所以未能報(bào)銷。－限西
結(jié)合這個(gè)剛剛發(fā)生的咨詢案例，我們針對(duì)“限定支付用藥”進(jìn)行分析。
一、限定支付用藥產(chǎn)生背景
目前我國(guó)實(shí)行的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于醫(yī)保基金有限，所以當(dāng)下的醫(yī)療保障層面是“保基本”，而不是“保全部”。
2004年，原勞動(dòng)部印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，開(kāi)始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。在特定歷史條件下，醫(yī)保藥品限定支付范圍，對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用[2]。
二 限定支付范圍相關(guān)知識(shí)
以最新2023年版《藥品目錄》為例，對(duì)“限定支付范圍”進(jìn)行說(shuō)明。
（一）《藥品目錄》使用說(shuō)明
2023年版《藥品目錄》凡例中明確：《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)具處方、參保人員購(gòu)買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。
此處要說(shuō)明的是，限定支付不等同于限定使用。換言之，醫(yī)師可以根據(jù)病情需要開(kāi)具處方，不受《藥品目錄》限制，也不受處方藥品是否可以報(bào)銷約束。
（二）限定支付范圍概念
限定支付范圍，是指在符合規(guī)定情況下，參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。此處的證據(jù)，是指證明符合支付范圍的各種因素，比如相關(guān)診斷、檢查結(jié)果等。
（三）限定支付范圍分類
《藥品目錄》中“備注”一欄標(biāo)注了限定支付范圍。
1.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品。參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍內(nèi)的情況，并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。
適應(yīng)癥限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情和藥品說(shuō)明書合理用藥。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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2.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無(wú)效或不能耐受的證據(jù)。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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3.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是指僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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4.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險(xiǎn)”的藥品，是指生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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5.協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分還規(guī)定了藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議有效期（支付標(biāo)準(zhǔn)有效期）。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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6.西藥部分第 747 號(hào)“抗艾滋病用藥”的藥品，不屬于國(guó)家免費(fèi)治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付。
國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病和抗血吸蟲病藥物，不屬于國(guó)家公共衛(wèi)生支付范圍的參保人員使用時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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7.西藥部分第 267-279 號(hào)“胃腸外營(yíng)養(yǎng)液”，需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且不能經(jīng)飲食或使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院患者方予支付。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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8.西藥部分第 1256-1270 號(hào)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”，需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且應(yīng)為不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的患者方予支付。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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9.中藥飲片部分標(biāo)注“□”的，單獨(dú)使用時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付；全部由這些飲片組成的處方，統(tǒng)籌基金也不予支付。
舉例說(shuō)明：見(jiàn)下圖
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三 限定支付范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整
國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)限定支付范圍在逐步調(diào)整，從而更好地適應(yīng)臨床醫(yī)師和患者需求。雖然在特定歷史條件下，醫(yī)保藥品限定支付范圍，對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。
隨著藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說(shuō)明書之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。同時(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素。
因此，從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書的范圍。
醫(yī)保目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益。為穩(wěn)妥有序、公平公正，經(jīng)研究，國(guó)家層面開(kāi)展了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，將部分化藥和中成藥納入試點(diǎn)范圍，藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說(shuō)明書，同時(shí)按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將根據(jù)試點(diǎn)進(jìn)展情況，在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說(shuō)明書[3]。
我們相信，隨著對(duì)限定支付范圍的科學(xué)調(diào)整，《藥品目錄》將來(lái)會(huì)更加科學(xué)化、更加適應(yīng)醫(yī)療保障和臨床用藥的需求發(fā)展。
