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中國(guó)藥店-限定支付用藥到底是個(gè)什么東西

  藥店自從開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)以來(lái),一個(gè)詞出鏡率很高,那就是中國(guó)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)。藥店藥按照相關(guān)要求,-限西參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買《藥品目錄》內(nèi)藥品,定支底可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷[1]。付用

  在日常接待咨詢過(guò)程中,什東遇有參保人員反映:你們醫(yī)保部門不是中國(guó)說(shuō)只要是《藥品目錄》內(nèi)的藥品就可以門診統(tǒng)籌報(bào)銷嗎?我買的藥就在《藥品目錄》內(nèi),我是藥店藥查過(guò)的,可為什么不予報(bào)銷呢?

  針對(duì)這樣的-限西問(wèn)題,工作人員經(jīng)過(guò)了解發(fā)現(xiàn):參保人所反映的定支底藥品,確實(shí)在《藥品目錄》內(nèi),付用但又有限定支付范圍,什東屬于限定支付用藥。中國(guó)由于該藥品超出了限定支付范圍,藥店藥所以未能報(bào)銷。-限西

  結(jié)合這個(gè)剛剛發(fā)生的咨詢案例,我們針對(duì)“限定支付用藥”進(jìn)行分析。

  一、限定支付用藥產(chǎn)生背景

  目前我國(guó)實(shí)行的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于醫(yī)保基金有限,所以當(dāng)下的醫(yī)療保障層面是“保基本”,而不是“保全部”。

  2004年,原勞動(dòng)部印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》,開(kāi)始限定醫(yī)保藥品支付范圍,并沿用至今。在特定歷史條件下,醫(yī)保藥品限定支付范圍,對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用[2]。

  二 限定支付范圍相關(guān)知識(shí)

  以最新2023年版《藥品目錄》為例,對(duì)“限定支付范圍”進(jìn)行說(shuō)明。

  (一)《藥品目錄》使用說(shuō)明

  2023年版《藥品目錄》凡例中明確:《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開(kāi)具處方、參保人員購(gòu)買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。

  此處要說(shuō)明的是,限定支付不等同于限定使用。換言之,醫(yī)師可以根據(jù)病情需要開(kāi)具處方,不受《藥品目錄》限制,也不受處方藥品是否可以報(bào)銷約束。

  (二)限定支付范圍概念

  限定支付范圍,是指在符合規(guī)定情況下,參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用,可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。

  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前,應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。此處的證據(jù),是指證明符合支付范圍的各種因素,比如相關(guān)診斷、檢查結(jié)果等。

  (三)限定支付范圍分類

  《藥品目錄》中“備注”一欄標(biāo)注了限定支付范圍。

  1.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品。參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍內(nèi)的情況,并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù),使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。

  適應(yīng)癥限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書的修改,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情和藥品說(shuō)明書合理用藥。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

2.“備注”一欄標(biāo)注了二線用藥的藥品,支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無(wú)效或不能耐受的證據(jù)。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

3.“備注”一欄標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品,是指僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品,不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

4.“備注”一欄標(biāo)為“限生育保險(xiǎn)”的藥品,是指生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品,城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

5.協(xié)議期內(nèi)談判藥品部分還規(guī)定了藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)及協(xié)議有效期(支付標(biāo)準(zhǔn)有效期)。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

6.西藥部分第 747 號(hào)“抗艾滋病用藥”的藥品,不屬于國(guó)家免費(fèi)治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付。

  國(guó)家公共衛(wèi)生項(xiàng)目涉及的抗結(jié)核病和抗血吸蟲病藥物,不屬于國(guó)家公共衛(wèi)生支付范圍的參保人員使用時(shí),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可按規(guī)定支付。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

7.西藥部分第 267-279 號(hào)“胃腸外營(yíng)養(yǎng)液”,需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),且不能經(jīng)飲食或使用“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的住院患者方予支付。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

8.西藥部分第 1256-1270 號(hào)“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑”,需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),且應(yīng)為不能經(jīng)飲食補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)的患者方予支付。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

9.中藥飲片部分標(biāo)注“□”的,單獨(dú)使用時(shí),統(tǒng)籌基金不予支付;全部由這些飲片組成的處方,統(tǒng)籌基金也不予支付。

  舉例說(shuō)明:見(jiàn)下圖

  

三 限定支付范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整

  國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)限定支付范圍在逐步調(diào)整,從而更好地適應(yīng)臨床醫(yī)師和患者需求。雖然在特定歷史條件下,醫(yī)保藥品限定支付范圍,對(duì)維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用,但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。

  隨著藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高,在說(shuō)明書之外再對(duì)藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。同時(shí),越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映,醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素。

  因此,從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理施治的角度,有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書的范圍。

  醫(yī)保目錄內(nèi)原有支付限定的其他藥品,鑒于支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感,涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益。為穩(wěn)妥有序、公平公正,經(jīng)研究,國(guó)家層面開(kāi)展了醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn),將部分化藥和中成藥納入試點(diǎn)范圍,藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說(shuō)明書,同時(shí)按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

  下一步,國(guó)家醫(yī)保局將根據(jù)試點(diǎn)進(jìn)展情況,在確保基金安全和患者用藥公平的前提下,按照減少增量、消化存量的原則,逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說(shuō)明書[3]。

  我們相信,隨著對(duì)限定支付范圍的科學(xué)調(diào)整,《藥品目錄》將來(lái)會(huì)更加科學(xué)化、更加適應(yīng)醫(yī)療保障和臨床用藥的需求發(fā)展。

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