【摘要】根據(jù)醫(yī)保一體化改革方案，年佛日前，病醫(yī)佛山市發(fā)布了《佛山市大病保險(xiǎn)管理辦法（2016年版）》，療保從明年1月1日起實(shí)施。險(xiǎn)政2016年佛山大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定最高支付限額將由20萬(wàn)元/年提高到30萬(wàn)元/年，年佛同時(shí)實(shí)施重特大疾病特殊藥品費(fèi)用補(bǔ)償，病醫(yī)最高可補(bǔ)償8.4萬(wàn)元/年。療保

　　大病保險(xiǎn)最高支付限額升至30萬(wàn)元
　　從2017年起，險(xiǎn)政我市參保人的年佛大病保險(xiǎn)最高支付限額由20萬(wàn)元/年提高到30萬(wàn)元/年。
　　其中，病醫(yī)參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，療保納入大病保險(xiǎn)賠付范圍的險(xiǎn)政醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)不足2萬(wàn)元的年佛部分，由個(gè)人承擔(dān)；累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)元（含）至5萬(wàn)元的病醫(yī)部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%；累計(jì)超過(guò)5萬(wàn)元（含）至10萬(wàn)元的療保部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%；累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元（含）以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

　　大病保險(xiǎn)賠付范圍分兩種
　　大病保險(xiǎn)的賠付范圍包括自付部分醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和重特大疾病特殊藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特藥）費(fèi)用補(bǔ)償兩部分。自付部分醫(yī)療費(fèi)用的賠付范圍按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的支付范圍執(zhí)行。重特大疾病特殊藥品費(fèi)用系指參保人因患重特大疾病使用治療性特殊藥品發(fā)生的自費(fèi)藥品醫(yī)療費(fèi)用。普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入大病保險(xiǎn)。
　　在一個(gè)自然年度內(nèi)（按出院日期核定），參保人到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按70%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。如在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，按50%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
　　在以下情況，參保人發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用，將可以按100%納入大病保險(xiǎn)賠付范圍：1、參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用。2、參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診備案后，到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用。3、參保人經(jīng)市、區(qū)屬三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后因同一疾病需再次到該市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診就醫(yī)，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用。4、參保人因急診、搶救在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，經(jīng)參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，發(fā)生的自付部分醫(yī)療費(fèi)用。
　　參保人從享受基本醫(yī)保待遇之日起，就能同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人停止享受基本醫(yī)保待遇，同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人享受特藥費(fèi)用補(bǔ)償須連續(xù)按月繳費(fèi)滿3個(gè)月。

　　特藥須在指定醫(yī)院和藥店方可報(bào)銷(xiāo)
　　為提高重特大疾病患者的保障水平，我市選定肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、結(jié)直腸癌等7種惡性腫瘤疾病，將易瑞莎、特羅凱等12種有明確適應(yīng)癥的惡性腫瘤非替代性靶向藥納入大病支付范圍。參保人使用這些藥物時(shí)，累計(jì)在3萬(wàn)元以上、15萬(wàn)元以?xún)?nèi)(含15萬(wàn)元)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金支付70%，即一個(gè)年度內(nèi)最高可享受補(bǔ)償（15-3）×70%=8.4萬(wàn)元，將進(jìn)一步減輕大病參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　參保人患有重特大疾病需申請(qǐng)?zhí)厥馑幤焚M(fèi)用補(bǔ)償?shù)模毥?jīng)本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或我市在廣州的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)師及慈善贈(zèng)藥責(zé)任醫(yī)師簽名確認(rèn)符合相應(yīng)病種診斷及自費(fèi)項(xiàng)目使用適應(yīng)癥，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加具意見(jiàn)，交大病保險(xiǎn)承保公司核定待遇享受資格。一經(jīng)核定，從核定次日起享受待遇，一個(gè)自然年度內(nèi)有效。
　　同時(shí)，罹患重特大疾病病種的參保人，需要使用重特大疾病藥品，只有在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或到重特大疾病藥品指定藥店（國(guó)藥控股廣州有限公司佛山大藥房，汾江中路26號(hào)）購(gòu)藥，其所發(fā)生的藥品費(fèi)用才可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。參保人使用特藥目錄內(nèi)藥品一種或以上的藥品，大病保險(xiǎn)最高支付限額不予疊加。詳細(xì)信息請(qǐng)查看市人社局、社保局官網(wǎng)和公眾微信號(hào)。

　　慧擇提示：2016年佛山大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定最高支付限額為30萬(wàn)元，新政策的實(shí)施，減輕了普通家庭看大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且促進(jìn)了醫(yī)療制度的完善，是廣大人民群眾的福音。