本文包括兩部分：慢病管理業(yè)態(tài)思考；對應(yīng)的慢病支付方式及待遇保障。推薦閱讀“筆者按”。管理
慢病管理業(yè)態(tài)思考
信息稟賦
孫可望教授表示，付方費(fèi)說隨著生存率提高，按人更多乳腺癌患者進(jìn)入到慢病管理模式。頭付傳統(tǒng)慢病管理模式局限在發(fā)藥、開去隨訪問卷、慢病打電話等方式，管理應(yīng)該借助大數(shù)據(jù)、付方費(fèi)說5G、按人信息化軟件打造當(dāng)下腫瘤慢病管理模式。頭付
朱宏圖老師呼吁統(tǒng)計(jì)同仁們重視數(shù)據(jù)和應(yīng)用，開去多思考應(yīng)用的慢病大問題，通過收集和清洗數(shù)據(jù)，管理來解決實(shí)際問題，付方費(fèi)說進(jìn)而發(fā)展出幾個(gè)牛掰的統(tǒng)計(jì)工具，再證明幾個(gè)深刻的數(shù)學(xué)公式，這樣統(tǒng)計(jì)學(xué)就有輝煌未來。
筆者感觸：按人頭付費(fèi)的中國特色實(shí)踐，重要一點(diǎn)是，醫(yī)保（和未來商保）有機(jī)會看清、琢磨患者稟賦。底氣之一在我們有信息平臺、通道的常年積累、廣泛下沉，我們有堅(jiān)決推行的標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)編碼（還不斷壯大）。
即便這樣說、這樣想，目前在此方面的應(yīng)用、利用來看，收效堪稱欠發(fā)達(dá)、不發(fā)達(dá)。典型現(xiàn)象是醫(yī)生對患者病史要開口問，不問就抓瞎。打個(gè)比方，將政策端、保險(xiǎn)端視為大腦，將服務(wù)端、患者端視為四肢，則接通大腦與四肢的協(xié)調(diào)很重要。
信息稟賦不是一個(gè)口號、噱頭，信息定量設(shè)計(jì)并非一朝一夕。慢病管理不妨先從定性發(fā)展定量，但辯證地看，先從定量發(fā)展定性既然也有人在探索（那就更好）。總之，殊途同歸，都是細(xì)分、內(nèi)卷。
舉個(gè)具體例子：疫情防控期間，我們能克服就醫(yī)限制（尤其是較低等級醫(yī)院院感防控，一般拒絕收治感冒發(fā)燒患者）。但在此期間，對各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)堅(jiān)持做服務(wù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)，是一種運(yùn)行理性、補(bǔ)貼理性。不深入了解基本面，就無法更好認(rèn)清偏差、趨勢。
費(fèi)用標(biāo)簽
按人頭付費(fèi)的中國特色實(shí)踐，還有重要一點(diǎn)是，取醫(yī)療費(fèi)用作為標(biāo)簽。取道費(fèi)用比看清事情方便、簡單，但要澄清：取道費(fèi)用不是結(jié)果，是過程、是開端。甚至可以說：取道費(fèi)用、取道醫(yī)療，本來就是雙重路徑。取道費(fèi)用看似實(shí)事求是，實(shí)為解放思想。取道醫(yī)療看似解放思想，必要實(shí)事求是。
取道費(fèi)用的優(yōu)勢、必要性是和我們當(dāng)前國情、社情、行情分不開的，當(dāng)事情的事前、事中、事后還捋不周全，還處在碎片、紛爭，管理也無法及時(shí)跟上的時(shí)候，錢是長了眼、看得清的。況且只談事不談錢，易引起醫(yī)療改革消極、被動(dòng)。舉例：集采經(jīng)驗(yàn)是以合理區(qū)間落錨，引同業(yè)競爭和比價(jià)關(guān)系。
商保干預(yù)
按人頭付費(fèi)的中國特色實(shí)踐，還有重要一點(diǎn)是，半路殺出商保來，插一杠子。
如與前面分析結(jié)合，具體場景里：用戶決定對信息數(shù)據(jù)隱私，或者自主提供（這可能影響承保、保費(fèi)計(jì)算）。最極端地，如用戶一貫發(fā)生高于平均值、極端值的醫(yī)療費(fèi)用，可能要有必要探究。信息稟賦使收集數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化、可行性、效率都會好一些。保險(xiǎn)方案（特別是商保）正在發(fā)生變形，貼合業(yè)態(tài)現(xiàn)實(shí)及未來。
比如：負(fù)債端薄利甚至非盈利，與探索非營利性的關(guān)系，在長期要尋找一個(gè)恰當(dāng)模式、時(shí)機(jī)落地。非營利性有什么好處？你接近陌生人去推銷，勝似閑庭信步。辯證地看，非營利性“保險(xiǎn)+服務(wù)”適宜用在起步，這時(shí)條件、能力不成熟，用一根準(zhǔn)繩倒逼自己，破釜沉舟。或適宜用在鼎盛，為什么急流勇退，因?yàn)橛朗歉偁帯＝?jīng)營始終保持理性兼感性。
把營利性、非營利性之爭暫放一邊，說說兩種業(yè)態(tài)、兩種能力之間的差距。
舉例：筆者最近收看了某度健康的出圈廣告之“你說啥”系列。直接感觸是：很好。但某度健康與醫(yī)療廣告是否值得相信，一般來說，有很大很大的問號（歷史遺留問題、個(gè)人成見）。這引出兩種業(yè)態(tài)：即做收費(fèi)的，做服務(wù)的。前者可能擅長流量、銷售，后者肯定擅長運(yùn)營、服務(wù)。目前看，這兩種業(yè)態(tài)還不能算摸到邊兒了。伴隨競爭內(nèi)卷，很可能兩種業(yè)態(tài)及分段能力均空前發(fā)展。前者很難出圈兒：借著供給側(cè)家底及改革，去摸索需求側(cè)的沙灘沖浪，如果對自己經(jīng)營生態(tài)里的供給側(cè)沒有把握、戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)支配，己所不欲勿施于人（勿施于用戶、社會）。這是能力、氣質(zhì)、格局問題，也直接影響團(tuán)險(xiǎn)、個(gè)險(xiǎn)及所有。
我們假設(shè)患者自己為自己做經(jīng)營管理，他需要整合、品牌、盾牌。他先要服務(wù)，漸漸覺得試一下保險(xiǎn)也好。保險(xiǎn)的柵欄倘若變得不知不覺，打雞血的儀式感（買了保險(xiǎn)，心里咯噔一下，我心疼或者我有著落）弱了。買了保險(xiǎn)無感，銷售不潑辣了。退了保險(xiǎn)無感，價(jià)格競爭不強(qiáng)了。強(qiáng)在哪里呢？在服務(wù)、整體的整合。打個(gè)比方，這像統(tǒng)戰(zhàn)工作。從群眾中來到群眾中去。
陳輝老師說：壽險(xiǎn)業(yè)對科技的關(guān)注不應(yīng)大于對人的關(guān)注。商保戮力同心做好對人的關(guān)注，以慢病管理場景為突破口，在服務(wù)對象、服務(wù)積累、服務(wù)支持、服務(wù)分配上將建立龐大基礎(chǔ)，這是深化、升華養(yǎng)康寧戰(zhàn)略的根據(jù)地。長期主義地追求合理健康，避免醫(yī)療浪費(fèi)是超級大事。
按人頭付費(fèi)方式的產(chǎn)品化，給醫(yī)生（集團(tuán)）與保險(xiǎn)直接對話、對接交流的機(jī)會，加快改善速度。這項(xiàng)事業(yè)前途，既解決了醫(yī)療、保險(xiǎn)的存量需求，也引來澎湃增量。澄清一項(xiàng)基礎(chǔ)原則：具體場景里，即便能將長壽、健康、富足做到量化推薦，仍尊重用戶倫理自決。我們的工作成果是展示一種空間、軌道上的效率和保護(hù)。
打個(gè)比方，好鋼應(yīng)拿來做鋼板？整一塊地掉下來么？好鋼應(yīng)拿去做針尖、箭簇。歸根結(jié)底，醫(yī)生往往是最專業(yè)、最應(yīng)信賴的，保險(xiǎn)還可能偏左或右。保險(xiǎn)和醫(yī)療下沉到慢病管理場景里對賭（小型博弈）、細(xì)分去做，全國很快燎原。過程里有激進(jìn)者、穩(wěn)健者，百家爭鳴開百花。
醫(yī)者仁心，商保向善，患者善良，政策正能量，投入這四個(gè)縱隊(duì)，可發(fā)揮業(yè)務(wù)尺度的保證。又補(bǔ)齊醫(yī)藥助長，社會主張，國際比較這三個(gè)縱隊(duì)投入戰(zhàn)斗，你就是小矮人的話，七大強(qiáng)人也拉起又細(xì)又密的蜘蛛網(wǎng)，汝可在其間旋轉(zhuǎn)跳躍，做蜘蛛俠。
星河燦爛，你是人間理想，山河錯(cuò)落，你是人間星光。
獨(dú)坐在路邊街角，冷風(fēng)吹醒，默默地伴著我的孤影。只想將吉他緊抱，訴出辛酸，就在這刻想起往事。心中一股沖勁勇闖，拋開那現(xiàn)實(shí)沒有顧慮，仿佛身邊擁有一切，看似與別人筑起隔膜。幾許將烈酒斟滿，那空杯中，借著那酒洗去悲傷，舊日的知心好友，何日再會。但愿共聚互訴往事，一起高呼Rock 'n' Roll。（節(jié)自Beyond《再見理想》。）
醫(yī)藥機(jī)遇
慢病管理的任何模式、方式演進(jìn)、生態(tài)逆襲、商保參與，均不是一味打擊醫(yī)藥企業(yè)合理價(jià)值和競爭利益，不完全僅有“騰籠換鳥”這一個(gè)經(jīng)典邏輯。比如：還有助長品牌、擴(kuò)大銷售的作用。慢病管理的上策選擇離不開好藥、先進(jìn)藥品的支持。這個(gè)場景、業(yè)態(tài)是極開放的、有效率的、多層次的。
常態(tài)化集采是長期政策工具（也是市場工具）。醫(yī)藥企業(yè)開放競爭，合理定價(jià)或降價(jià)，可能淡化醫(yī)保目錄的搶進(jìn)、必進(jìn)意義，集采落選或被剔除目錄更要做服務(wù)方案整合。
提到慢病管理，還不得不提到中醫(yī)藥振興。以疫情防控為例：雙黃連口服液、蓮花清瘟膠囊、金花清感顆粒、密煉川貝枇杷膏能脫穎而出，有點(diǎn)厲害的。這是“新聞1+1”現(xiàn)象，這些中成藥與西藥聯(lián)合使用，取得好的效果。慢病管理絕對用或絕對不用中醫(yī)藥，辯證地看，都有教條危險(xiǎn)。
醫(yī)療競爭
漫看醫(yī)療競爭，有的供方對慢病管理不同意，那還有同意的，也有頭拱地嗷嗷叫的。促進(jìn)健康中國行動(dòng)，用好國家現(xiàn)有的醫(yī)療資源，使患者安心、便捷、實(shí)惠享受服務(wù)和健康保障。
此間還有幾個(gè)形勢：一是處方流轉(zhuǎn)將不可阻擋。二是當(dāng)前的醫(yī)療強(qiáng)者將來遇到猛烈競爭（漫山遍野像海水沖來）。為此，醫(yī)共體可以引申為醫(yī)患共同體，醫(yī)聯(lián)體可以引申為業(yè)態(tài)聯(lián)合體。
時(shí)代需要好醫(yī)生、好科技。現(xiàn)代醫(yī)院管理的現(xiàn)象級實(shí)現(xiàn)，功成可能落在公立醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)乃至診所團(tuán)隊(duì)。殊途同歸，都是為患者利益好，都需要細(xì)化治療方案，打造精準(zhǔn)治療。
醫(yī)療割據(jù)無法長期存在，反觀歷史經(jīng)驗(yàn)，為什么會出現(xiàn)秦始皇兵馬俑、長城、都江堰、大運(yùn)河、北京故宮、千里江山圖、黃河頌，是強(qiáng)者一定勝出。
打個(gè)比方，慢病管理好像保險(xiǎn)資管，要做風(fēng)險(xiǎn)投資，投后管理，事實(shí)有點(diǎn)對賭協(xié)議。對醫(yī)院來說，將來肯定出現(xiàn)床位過剩，慢病管理要爭取一些床位，哪怕是非盈利/非營利使用，以患者為中心。慢病管理必須有軟硬件資源同時(shí)支持，運(yùn)行實(shí)踐。慢病合理住院是醫(yī)療給患者福利，是技術(shù)福利、資源福利。
對醫(yī)療來說，治大病、慢病若烹小鮮、臨大敵，內(nèi)卷要再細(xì)分多少級。從臨床醫(yī)學(xué)指南到形成團(tuán)隊(duì)專家共識，到底層、基層效率重建與分工。
對醫(yī)生來說，筆者在酒店見到保潔耐心擦拭樹盆的葉子，莫非是快樂的打工人？在滄海橫流、物欲縱橫中，醫(yī)生在尋找物質(zhì)、精神的雙重自信、價(jià)值。從線上又回到線下，保留線上。
我們需要醫(yī)生的醫(yī)生，醫(yī)生的組織，醫(yī)生的繼續(xù)教育，醫(yī)生的能力榮譽(yù)；我們需要案例的案例，警示的案例，反思的案例，優(yōu)秀的案例。
單獨(dú)強(qiáng)調(diào)下中醫(yī)部門：對季節(jié)交替替生患者群，中醫(yī)擅長調(diào)理，此處慢病管理意義不可限量；中醫(yī)常態(tài)化參與慢病管理，有優(yōu)勢病種，有同等療效。一定要保證得道多助，使市場和政策多多地配套支持。
歌詞說：我不能說這個(gè)秋季的紅葉不夠美麗，我不能說這個(gè)寒冬為何會有綿綿細(xì)雨，不是我的情懷不夠詩情畫意，只是我生長的這片土地上只有雨季和旱季。
Rasa sayang heh rasa sayang sayang hei,
Hei lihat Nona Jauh,
Rasa sayang sayang hei.
慢病管理的支付方式及待遇保障
方式比較
有研究觀點(diǎn)：目前慢病管理的支付方式，按病種、按人頭，感覺是一回事，都是規(guī)定病種每年額度。筆者認(rèn)為：加上按項(xiàng)目付費(fèi)，這三種支付方式治理都為提高效率。從教科書看，前二者本質(zhì)是兩種不同支付方式。按病種，從屬于病；按人頭，從屬于人。人要比病復(fù)雜一些。
支付與待遇
比如某地對高血壓的報(bào)銷政策規(guī)定：門診費(fèi)用不設(shè)起付線、封頂線數(shù)額、報(bào)銷比例。這是待遇政策。支付方式是工具。上述規(guī)定也可以通過按項(xiàng)目付費(fèi)運(yùn)行。不同地方做法不同，目前還是按項(xiàng)目付費(fèi)為主。
按病種，在封頂線內(nèi)，項(xiàng)目在不在三目錄，也都能報(bào)銷？能否報(bào)銷就看待遇政策。門診慢特、門診單列統(tǒng)籌一般也遵循三目錄、兩線一段。
待遇是待遇，支付是支付，通過支付提高、穩(wěn)定待遇，從費(fèi)用轉(zhuǎn)向事情管理，對兩者均重要。換一個(gè)說法，給待遇、做支付的同時(shí)，是要考慮怎么鞏固醫(yī)改成果、倒逼醫(yī)改升華的命題。待遇、支付打紅旗。
預(yù)付的辯證
雖有不同支付方式，總額預(yù)算是基礎(chǔ)。預(yù)付與否，如何預(yù)付很值得研究。下面是一段對話：
：相當(dāng)于一旦總額預(yù)付，這把刀就架上了
：那是，拿人錢財(cái)，替人消災(zāi)
：這是要讓機(jī)構(gòu)戴著鐐銬跳舞啊
：戴著首飾
：帶首飾沒用，分分鐘揣兜里
：一半是首飾一半是鐐銬，一體化了
：你還是屁股坐得歪
：哈哈
：是否預(yù)付是一個(gè)本質(zhì)的區(qū)別
：嗯嗯
共濟(jì)的辯證
要關(guān)注預(yù)付的適用性、合理性，還要看共濟(jì)程度。不同患者之間的醫(yī)療費(fèi)用，能不能共濟(jì)也是本質(zhì)問題。有研究觀點(diǎn)提出：總額預(yù)算下的各種支付方式，哪怕按項(xiàng)目，只有設(shè)計(jì)了共濟(jì)機(jī)制，才產(chǎn)生差別（統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、實(shí)施性科學(xué)）。
參考國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，目前國家醫(yī)保異地結(jié)算平臺結(jié)算主要是住院業(yè)務(wù)，目前門診和藥店的異地結(jié)算業(yè)務(wù)占比很低（2021年1-8月，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算291.48萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用710.01億元，基金支付409.47億元。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算506.17萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用12.74億元，基金支付6.93億元。門診聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算459.88萬人次，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算46.29萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用6075.41萬元，基金支付6055.68萬元）。筆者感觸：醫(yī)保部門做門診異地結(jié)算，從線上開始促進(jìn)共濟(jì)實(shí)現(xiàn)，讓保障回歸保險(xiǎn)。
試點(diǎn)干預(yù)
下面是一段對話：
：支付方式這把刀，架在機(jī)構(gòu)脖子上
：這把刀也可以揮舞兩下，領(lǐng)著一些覺悟能力好的地方先試點(diǎn)
：得找會算賬得地方試點(diǎn)，否則要出問題
：嗯嗯，太重要了，這個(gè)建議
：就怕有些地方算不清賬，試點(diǎn)搞不好要把牌桌掀了
：這風(fēng)險(xiǎn)還挺大的（像海航、恒大、樂視的倒掉，CFO有不可推卸的責(zé)任）
筆者感觸：一是西瓜與芝麻。最近南陽市某縣醫(yī)院會計(jì)迷上賭博輸光5000萬公款，給院長們敲響警鐘，這是筆大錢，不當(dāng)回事可以丟。做慢病管理貌似不會特別賺錢，像是芝麻。二是試點(diǎn)做干預(yù)。做試點(diǎn)都是做博弈，有風(fēng)險(xiǎn)敞口。對風(fēng)險(xiǎn)要限制（正負(fù)向效果都有），是要負(fù)責(zé)的。小量試點(diǎn)可能產(chǎn)生大量效果、經(jīng)驗(yàn)。體制內(nèi)、體制外、體制內(nèi)外互聯(lián)互通，很期待。
收付費(fèi)的辯證
筆者感觸：收付費(fèi)一體化改革，這么做就有這么做的邏輯、條件。即便不這么做，通過付費(fèi)也間接影響收費(fèi)，如果既幫助用戶，又能讓用戶無感的話，也是對的。用戶有感，可能理解為一種剛性。用戶無感，可能在改革阻力上遇到剛性（怎么克服的問題）。對用戶來講，哪種支付方式是無差別的、無感的。公道、實(shí)惠，自在人心（供方和需方、支付方）。
對醫(yī)院來說，需要考慮收治、引流哪些患者，醫(yī)院動(dòng)腦筋。對醫(yī)保來說，費(fèi)用不能節(jié)約，不為省錢。
動(dòng)能與勢能
不同支付方式，就像通道、板塊的復(fù)合。微觀看，是通道。宏觀看，形成板塊。
術(shù)的阻力，道的破力。用勢能，跑動(dòng)能，再回到新勢能高度觀察。白日依山盡，黃河入海流，欲窮千里目，更上一層樓。
舉例：三明醫(yī)改乃大魄力，構(gòu)建大體系環(huán)境，直接導(dǎo)向結(jié)果，行政發(fā)揮作用，帶領(lǐng)市場。其他地方遲疑借鑒，甚至還有起步條件不成熟的擔(dān)憂。可能把困難想得更多一些。
慢病管理難做也要做，做了也是為供方和需方好，這塊土地有要求。
感謝秦鵬、張永慶等老師對本文的啟發(fā)。
