案情簡(jiǎn)介
患者王大媽，案例65歲，分析因肝硬化（失代償期）入住甲醫(yī)院消化科，患者后被火化治療20余天后出院。死亡兩個(gè)月后，親屬起訴又因肝硬化（失代償期）、醫(yī)院膽囊炎并結(jié)石、賠償肺部感染入住甲醫(yī)院消化科，案例治療半月后出院。分析出院一個(gè)月后因肺炎再次入住甲醫(yī)院呼吸科，患者后被火化被診斷為心房纖維性顫動(dòng)、死亡心力衰竭、親屬起訴高血壓、醫(yī)院肥厚性非梗阻性心肌病、賠償肝硬化（失代償期）、案例肺炎，入院9日后死亡。“死亡記錄”中記載死亡原因?yàn)楹粑h(huán)衰竭，死亡診斷為心律失常、心房纖顫、心力衰竭、心源性休克、心源性肺水腫、高血壓病、高血壓性肥厚性心肌病、肝硬化失代償期、低蛋白血癥、腹腔積液、胃食管靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、肺炎、胸腔積液。
患者家屬認(rèn)為醫(yī)院未盡到診療義務(wù)、注意義務(wù)、存在誤診、漏診的情形，甲醫(yī)院則認(rèn)為其對(duì)王大媽的診療過程合乎規(guī)范，無過錯(cuò)。除此之外雙方還對(duì)病歷中的《尸體解剖告知書》存在爭(zhēng)議。甲醫(yī)院主張其在患者去世后，已向或者家屬書面告知了尸檢，但其家屬拒絕在《尸體解剖告知書》上簽字，該《尸體解剖告知書》的“死者授權(quán)親屬簽名”一欄記載“拒簽字”。 患者家屬則主張甲醫(yī)院從未向其告知過尸檢事宜，更不存在家屬拒絕簽字的事實(shí)，患者家屬將甲醫(yī)院訴至法院并要求賠償72萬余元。
法院審理
一審過程中，司法鑒定中心因王大媽死后未進(jìn)行尸體解剖，無法明確其確切的死亡原因，僅就現(xiàn)有送鑒書證材料難以滿足鑒定要求，不予受理。司法鑒定中心退鑒后，患者親屬向法院提交書面意見，認(rèn)可甲醫(yī)院病歷中“死亡記錄”及住院病案首頁中的部分診斷，并認(rèn)為其中心房纖顫、心力衰竭是導(dǎo)致王大媽死亡的原因。醫(yī)患雙方均同意以“心律失常（房顫）、心力衰竭，繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡”作為王大媽的死亡原因進(jìn)行司法鑒定。但是司法鑒定中心鑒定人員審查現(xiàn)有病史資料后認(rèn)為，上述死亡原因?yàn)榛颊咚劳龅闹苯釉颍涓舅劳鲈蛞蛭催M(jìn)行尸體解剖仍不能明確，就現(xiàn)有送鑒材料難以滿足鑒定要求，再次予以退鑒。退鑒后患者家屬認(rèn)為，甲醫(yī)院在患者死亡后未告知患者家屬進(jìn)行尸解，導(dǎo)致無法查明患者死亡原因，以至于鑒定機(jī)構(gòu)無法對(duì)醫(yī)院的診療行為與患者的死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系作出認(rèn)定，相關(guān)不利后果應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)，拒絕另行委托其他鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
一審法院認(rèn)為，本案的司法鑒定程序并未進(jìn)行，患者家屬以病歷資料的記載證實(shí)甲醫(yī)院存在漏診，且最終導(dǎo)致患者死亡，證據(jù)不足，不予認(rèn)定。患者家屬認(rèn)可心房纖顫、心力衰竭是導(dǎo)致王大媽死亡的原因，但在認(rèn)可后第三天其家屬即對(duì)尸體進(jìn)行了火化，且患者家屬未提交證據(jù)證明其在對(duì)尸體進(jìn)行火化前曾經(jīng)向甲醫(yī)院提出過對(duì)患者死因的質(zhì)疑，因此，家屬對(duì)尸體的處分行為應(yīng)視為其對(duì)尸檢權(quán)利的放棄，判決駁回張女士的訴訟請(qǐng)求，患者家屬不服提出上訴。
二審法院認(rèn)為，患者家屬要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)、該過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。現(xiàn)有證據(jù)不能證明醫(yī)院的診療行為與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系的情況，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判決駁回上訴，維持原判。
法律簡(jiǎn)析
尸體檢驗(yàn)是在患者死亡后，醫(yī)患雙方對(duì)患者死亡原因有異議的的情況啟動(dòng)的程序，尸體檢驗(yàn)的目的是為了查明患者的死亡原因，同時(shí)也為下一步的醫(yī)療損害責(zé)任鑒定提供醫(yī)學(xué)根據(jù)，尸體檢驗(yàn)有助于鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過程中分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)，如果存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系以及具體的原因力等事實(shí)，不進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，就很難對(duì)上述問題得出客觀的鑒定意見。在本案中因患者尸體火化未能進(jìn)行尸檢是導(dǎo)致鑒定無法進(jìn)行的主要原因，在沒有鑒定意見的情況下，僅根據(jù)患者病歷來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)是非常困難的。
關(guān)于尸檢告知程序，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》有明確的規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛且患者死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。因此，如果患方對(duì)患者的死亡存有異議，想要通過法律手段取得一個(gè)明確的說法，就需要對(duì)尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。如不進(jìn)行尸體檢驗(yàn)導(dǎo)致無法查明患者的死亡原因從而不能進(jìn)行醫(yī)療損害過錯(cuò)司法鑒定的，患方則要承擔(dān)因舉證不能而敗訴的法律后果。
在本案中患者親屬曾向法院提交《關(guān)于對(duì)“乙司法鑒定中心退卷函”的意見》一份，稱其認(rèn)可甲醫(yī)院病歷中“死亡記錄”及住院病案首頁中的部分診斷，并認(rèn)為其中心房纖顫、心力衰竭是導(dǎo)致王大媽死亡的原因。一審法院認(rèn)為患者親屬在認(rèn)可后第三天即對(duì)尸體進(jìn)行了火化，也未提交證據(jù)證明其在對(duì)尸體進(jìn)行火化前曾經(jīng)向甲醫(yī)院提出過對(duì)患者死因的質(zhì)疑，因此認(rèn)定家屬對(duì)尸體的該處分行為視為其對(duì)尸檢權(quán)利的放棄。目前我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)并未明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有患者死亡后均應(yīng)向家屬履行尸檢告知義務(wù)，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定的是發(fā)生醫(yī)療糾紛且患者死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。但是為了避免風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防糾紛，在發(fā)生患者死亡的情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是需要向死亡患者家屬履行尸檢告知義務(wù)，以防患于未然。
另外，本案患者家屬也對(duì)病歷提出質(zhì)疑，認(rèn)為甲醫(yī)院存在漏診、誤診以及偽造病歷等的情形，但其并未提供證據(jù)來證明上述事實(shí)的成立，以致未獲得法院的支持。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證規(guī)則回歸“誰主張、誰舉證”的本源，患者依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，除了應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)外，還需要提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。即患者要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，應(yīng)就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在過錯(cuò)、該過錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，否則將由其承擔(dān)舉證不能的法律后果。
（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
作者：醫(yī)法匯
來源：醫(yī)法匯微信公眾號(hào)
