近來，縣域全國藥品年度銷售額自有統(tǒng)計以來首次出現(xiàn)下降引發(fā)了市場的藥品緣何關(guān)注。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)的市場失速數(shù)據(jù)，中國公立醫(yī)療機構(gòu)終端藥品銷售額為1.2萬億，縣域與2019年相比下降12%。藥品緣何自從集采和醫(yī)保強化監(jiān)管以來，市場失速藥品市場規(guī)模何時出現(xiàn)下降就一直是縣域市場猜測的重點。不過，藥品緣何雖然整體市場規(guī)模在縮小，市場失速但如果從不同部門來看，縣域市場占比縮減最快的藥品緣何是縣域市場，其中縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別下降1個百分點，市場失速城市醫(yī)院和社區(qū)的縣域占比都出現(xiàn)了上升，分別上升了1個百分點。藥品緣何而城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)則是市場失速藥品銷售唯一正增長的部門。
其實，如果從過去5年醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)數(shù)據(jù)變化來看，2015年和2019年是兩個重要的分水嶺。
2015年是對公立醫(yī)院實施藥占比和取消藥品加成的關(guān)鍵一年，在這之后，公立醫(yī)院尤其是大型公立醫(yī)院的藥費增長出現(xiàn)了明顯的下滑，2016年開始，三級醫(yī)院連續(xù)三年出現(xiàn)藥品費用增速負(fù)增長，而一級醫(yī)院受益于門診和住院的快速增長，依然保持了增長，只是增速略有下滑。但到了2019年，二三級醫(yī)院在門診和住院的藥費上首次出現(xiàn)了正增長，而一級醫(yī)院則出現(xiàn)了明顯的下滑。這表明，面臨政策和上級醫(yī)院的競爭壓力這兩方面的挑戰(zhàn)，低等級醫(yī)院出現(xiàn)了明顯的市占率下降。由于城市社區(qū)在同期保持了藥費的持續(xù)高增長，這顯示縣域市場已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的下滑。到了2020年，受到疫情的沖擊之后，縣域市場進(jìn)一步下滑，整個城市市場份額得到了明顯的擴大。
2019年三級醫(yī)院的住院費用中，藥費為3700元，同比上升了1%。這是從2016年以來，三級醫(yī)院住院藥費第一次正增長，之前幾年由于醫(yī)改的壓力，住院藥費都是下跌的，跌幅最大出現(xiàn)在2017年下跌了10%。2019年呈現(xiàn)出與之前不同的變化，2015年之后公立醫(yī)院門診和住院費用增速明顯放緩，但2019年有所回升。
圖表：一二三級醫(yī)院門診、住院均次費用及藥費增速對比
數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒，Latitude Health分析
2013-2019年，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（含中心和站）的人均門診費用從86.5元上升為142.6元，其中門診藥費從59.4元上升為102.2元，門診藥品費用占門診費用比例從69%上升為72%。尤其在2019年，門診費用的增速只有8%，但門診藥費的增速高達(dá)13%。這意味著在2019年，不僅城市大醫(yī)院的藥費獲得了快速增長，城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)獲得了更高的增長。
社區(qū)作為基層中唯一門診費用還在持續(xù)增長的載體，主要得益于城市三級醫(yī)院發(fā)展，帶動周邊部分社區(qū)衛(wèi)生中心的基層開藥和轉(zhuǎn)診，但這個效應(yīng)也僅僅出現(xiàn)在門診上，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的住院仍然發(fā)展沒有起色，持續(xù)萎縮。住院費用中藥品費用占35%，但住院藥費在2016年之前略有增長，之后就沒有太大變化。
縣域市場發(fā)展失速的原因是多方面的，但醫(yī)保改革、異地就醫(yī)和醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)虹吸是三個主要原因。
首先，隨著集采和醫(yī)保強化監(jiān)管，以及DRG等試點的展開，為了對抗可能帶來的沖擊，各類醫(yī)院加大了市場開拓，其中大型醫(yī)院擁有人才、醫(yī)療資源和品牌等優(yōu)勢，在競爭中明顯比下級醫(yī)院占優(yōu)。而處于縣域的醫(yī)院大都是低等級醫(yī)院，平時主要服務(wù)集中在常見病，受到集采的沖擊也最大。
其次，異地就診的高速增長推動了病人進(jìn)一步向大醫(yī)院集中。由于異地就診主要是復(fù)雜疾病，只有大型醫(yī)院才有處理復(fù)雜疾病的能力，這也帶動了藥品市場份額向大醫(yī)院進(jìn)一步集中。雖然受到集采的沖擊，但由于治療復(fù)雜疾病的高價藥有助于填補損失的規(guī)模，城市大型公立醫(yī)院的藥費增速相應(yīng)緩慢。
職工醫(yī)保參保人2019年異地就診量為4372萬人次，2016-2019年均增速高達(dá)12%，2019年職工醫(yī)保總的異地就診費用為1339億元，占基金總開支的11%，年均增速13%，異地就診費用中89%是住院費用。同時，異地就診均次住院費用1.83萬元，是所有職工住院均次費用的1.54倍。
居民醫(yī)保的異地就診也呈現(xiàn)出類似的發(fā)展趨勢。2019年居民醫(yī)保的異地就診為5418萬人次，16-19年均增速更高，為35%，2019年居民醫(yī)保異地就診費用為3022億元，占基金總開支的37% ，年均增速更是高達(dá)41%。異地就診費用中96%是住院費用，而且異地就診均次住院費用1.49萬元，是所有居民住院均次費用的2.11倍。差距比職工醫(yī)保更高。
最后，醫(yī)聯(lián)體給了三級醫(yī)院圈地發(fā)展的機會，三級醫(yī)院本身的初衷是劃地彌補藥品的損失，各種圈地讓大醫(yī)院獲取了更多的病人，集中了更多的復(fù)雜病例和異地就診，費用也有所回升。而在這個變化過程中，除了社區(qū)衛(wèi)生中心在門診上少部分獲益之外，其他基層都受到擠壓并且萎縮嚴(yán)重。
伴隨著市場大趨勢的改變，縣域市場不再是一個全面對藥企具備持續(xù)吸引力的市場。未來隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的上抬，縣域內(nèi)的病人前往地級市醫(yī)院不再被視為異地就診，這將進(jìn)一步加大其向城市醫(yī)院的流動速度。而隨著DRG從試點向全國全面鋪開，以常見病為主的縣級醫(yī)院將進(jìn)一步承壓。
因此，面對多項挑戰(zhàn)，縣域醫(yī)療服務(wù)市場在未來將出現(xiàn)明顯的分化，一部分能夠借助醫(yī)共體發(fā)展起來，另一方部分則可能出現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)占比持續(xù)縮小并最終被重組的可能。而藥品市場規(guī)模在縣域也將跟隨這一趨勢出現(xiàn)變化，在部分地區(qū)會保持增長，但在其他地區(qū)的占比還有可能進(jìn)一步縮減。因應(yīng)這樣的變化，縣域藥品市場的品類和規(guī)模都將發(fā)生很大的變化。
來源：村夫日記LatitudeHealth
