違規(guī)套刷食品 藥店被發(fā)紅牌

日前，泉州起醫(yī)泉州市醫(yī)保局通報六起醫(yī)保基金監(jiān)管典型案例，市醫(yī)分別涉及晉江市泰生大藥房有限公司成功分店、保局保基泉州市百草源藥業(yè)有限公司、通報德化瓷都醫(yī)院、金監(jiān)安溪明仁醫(yī)院、管典永春縣中醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師顏某、型案林某等醫(yī)療機構和人員，泉州起醫(yī)同時查處一起患者冒用他人醫(yī)保卡違規(guī)住院報銷案例。市醫(yī)

案例1 晉江市泰生大藥房有限公司成功分店

經泉州市醫(yī)保部門調查，保局保基發(fā)現晉江市泰生大藥房有限公司成功分店存在為非定點零售藥店提供醫(yī)保費用結算的通報違規(guī)行為，涉及金額827元。金監(jiān)

根據規(guī)定，管典處理如下：對該藥店發(fā)放“紅牌”，型案拒付并收取違約金共計2481元，泉州起醫(yī)解除服務協議，3年內不得申請醫(yī)保定點。

案例2 泉州市百草源藥業(yè)有限公司

經泉州市醫(yī)保部門調查，發(fā)現泉州市百草源藥業(yè)有限公司為參保人套刷食品（巴西菇），將醫(yī)保傳送明細串換為“百癬夏塔熱片”“VitD”，涉及金額231元。

根據規(guī)定，處理如下：對該藥店發(fā)放“紅牌”，拒付并收取違約金共計693元，解除服務協議，3年內不得申請醫(yī)保定點。

案例3 德化瓷都醫(yī)院

經泉州市醫(yī)保部門調查，發(fā)現德化瓷都醫(yī)院將診療項目“電動牽引”串換為“三維快速牽引”進行收費，并違規(guī)納入醫(yī)保結算，涉及金額45177.20元。

根據規(guī)定，處理如下：對該醫(yī)院發(fā)放“警示函”，拒付并收取違約金共計90354.4元，責令限期整改。

案例4 安溪明仁醫(yī)院

經泉州市醫(yī)保部門調查，發(fā)現安溪縣明仁醫(yī)院存在“不合理檢查、超醫(yī)保支付限定范圍納入醫(yī)保結算、多收費、串換收費”等違規(guī)行為，涉及金額203546.62元。

根據規(guī)定，處理如下：對該醫(yī)院發(fā)放“警示函”，拒付并收取違約金共計358497.3元，責令限期整改。

案例5 永春縣中醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師顏某、林某

經泉州市醫(yī)保部門調查，發(fā)現參保人顏某在其丈夫林某死亡后，仍持林某的醫(yī)保卡分2次到永春縣中醫(yī)院門診就診，涉及金額128.92元。兩次就診中，該院醫(yī)師林某、顏某均未履行人卡核驗和家屬代配藥相關管理規(guī)定。

根據規(guī)定，醫(yī)保部門處理如下：1.對該醫(yī)院發(fā)放“黃牌”，拒付并收取違約金共計386.76元，責令限期整改，對醫(yī)保醫(yī)師顏某、林某予以約談和警告，并通報永春縣總醫(yī)院；2.對患者顏某給予批評教育等處理。

案例6 患者劉某珠

根據舉報，經泉州市醫(yī)保部門調查，發(fā)現患者劉某珠冒用參保人周某蘭醫(yī)保卡在福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院就醫(yī)并違規(guī)報銷醫(yī)療費用，涉及金額7544.51元。

醫(yī)保部門處理：1.追回劉某珠違法所得醫(yī)保基金7544.51元；2.對周某蘭、劉某珠的醫(yī)保卡給予暫停聯網結算；3.將該案移交公安部門進一步處理。因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月死亡，當地公安部門予以撤案處理。

（記者 許奕梅 通訊員 王月清）