江西省人社廳近日印發《江西省基本醫療保險特殊藥品管理服務辦法》，好消加強規范全省基本醫療保險特殊藥品管理，息種保證重特大疾病患者特藥待遇，乙類藥品醫保將《江西省基本醫療保險、昂貴工傷保險和生育保
摘要:
江西省人社廳近日印發《江西省基本醫療保險特殊藥品管理服務辦法》，納入加強規范全省基本醫療保險特殊藥品管理，江西保證重特大疾病患者特藥待遇，范圍將《江西省基本醫療保險、好消工傷保險和生育保險藥品目錄代碼(2017年版)》中27種涉及重大疾病臨床治療必需、息種價格昂貴的乙類藥品醫保乙類藥品納入基本醫療保險特殊藥品管理范圍之中。
27種乙類藥品納入基本醫療保險特殊藥品管理范圍
《辦法》規定，昂貴特藥保障對象為全省城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員，納入以及醫藥費單獨統籌的江西離休人員中符合特藥使用適應癥的患者。
將《江西省基本醫療保險、范圍工傷保險和生育保險藥品目錄代碼(2017年版)》中涉及重大疾病臨床治療必需、好消價格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫療保險特殊藥品管理范圍。今后，將根據國家和省人社廳統一部署，適時對特藥品種及醫保結算價進行動態調整。
《辦法》指出，特殊藥品有明確的限定病種和適應癥，各統籌地區應嚴格執行特殊藥品限定病種和適應癥，不得擅自調整或擴大特殊藥品的品種、劑型、規格、生產供應商和限定病種范圍,也不得擴大或調整限定的適應癥范圍。其中，關于適應癥中“不能手術”的具體范圍包括：(1)初診時原發病灶不能手術的患者;(2)初診時原發病灶行減瘤手術，但術后影像學上仍可見殘留病灶且不能手術的患者;(3)既往原發病灶手術切除過，再次治療時已經復發或者轉移的不能手術患者。
為規范醫療服務行為，提高醫療保險基金使用效率，各特藥定點醫療機構應嚴格特藥使用品種數量，對于患者同種疾病申請使用特藥的品種原則上限定為一種(藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外)。
使用厄洛替尼等7種特藥時原則上需有基因檢測報告
《辦法》指出，特藥使用備案所需材料包括《江西省醫療保險特藥使用申請及評估表》;疾病證明書原件;基因檢測報告、免疫組化報告、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結等相關醫療文書。
使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時，原則上需有基因檢測報告。其中，胃腸間質瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測報告。HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，需提供三級以上醫療機構出具的免疫組化HER2“+++”報告或基因檢測Fish陽性的報告。2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者，后續同種特藥使用備案時可不提供基因檢測報告。
使用其余19種特藥時，根據疾病診斷需要，分別提供免疫組化、病理診斷、影像報告等相關診斷材料。
《辦法》指出，特藥定點醫療機構要通過三級醫院等級評審(腫瘤專科醫院可放寬至二甲)，設置腫瘤、血液等相關臨床科室，具備相應的基因和病理檢測能力，采購配備相應特藥，取得醫保定點資格滿一年以上。特藥定點藥店為大型醫藥企業下屬專業藥房，具有長期穩定的特藥供藥渠道，具備相應的物流、倉儲等“冷鏈系統”設備條件，配備駐店執業藥師，取得醫保定點資格滿一年以上。各統籌地區特藥定點藥店數量控制在5家以內(其中，省本級和南昌市特藥定點藥店控制在15家以內)。
六種情況可執行特藥待遇
1.參保人員在門診、住院及藥店購藥發生的符合特藥支付政策的費用，執行全省統一的醫保結算價格，納入基本醫療保險(或離休干部醫藥費用單獨統籌)基金報銷，不設立起付標準和個人先行自付比例。
2.城鎮職工基本醫療保險基金支付比例為結算價的75%，城鄉居民基本醫療保險基金支付比例為結算價的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫藥費單獨統籌規定管理。
3.達到大病保險起付標準的特藥費用部分按規定納入大病保險基金支付，不設立個人先行自付比例，支付比例與基本醫保一致，超過大病保險封頂線后醫保基金不予支付。
4.經基本醫保和大病保險基金支付后，特藥個人負擔部分可從個人賬戶基金結余中支付，個人賬戶不足或未建立個人賬戶的由個人現金支付。
5.符合特藥使用條件的異地就醫參保人員，可根據異地就醫的實際情況允許其首次使用特藥治療后補辦特藥備案。各地要完善醫療保險信息管理系統功能，要優先將特藥定點醫藥機構納入跨省和省內異地就醫管理，并在本地系統中逐步完善全省特藥定點醫藥機構、特藥責任醫師信息，逐步實現省內異地特藥直接結算。對跨省異地特藥費用零星報銷支付，可按特藥通用名及我省醫保結算價等信息比對確定支付標準，如外省特藥結算價高于我省醫保結算價，按我省醫保結算價及基金支付比例核報;如外省特藥結算價低于我省醫保結算價，按參保人員實際支付的外省結算價及我省基金支付比例核報。如無對應品種的，對應通用名和規格相同但醫保結算價最低的品種予以報銷。
6.參保患者治療過程中使用慈善組織無償提供的特藥，醫保基金不予支付特藥費用。
