《民法典下的民法醫(yī)療損害責任理解與應用》連載18||原因力大小的認定，實踐中存在爭議
【《民法典下的典下的醫(yī)醫(yī)療損害責任理解與應用》第九章第三節(jié)】
第三節(jié) 原因力大小的認定，實踐中存在爭議
醫(yī)療損害責任案件，療損一直以來爭議很大。害責不僅僅是任理對有無責任存在爭議，更多的用連時候是對原因力大小存在爭議。主要的民法原因是，原因力的典下的醫(yī)判斷缺乏推理過程以及讓人信服的依據。
一、療損新生兒肺炎案例1：
1、害責基本情況：
6月24日17：02，任理因停經37+3周，用連不規(guī)律腹痛10+小時，民法孕婦入住醫(yī)院待產。典下的醫(yī)入院時體溫37.7℃（在體溫單和首次病程記錄均有記載）。療損化驗單顯示中性粒細胞升高。2017年6月24日行子宮下段剖宮產。體溫單顯示2017年6月25日早7:00產婦體溫38.8℃。
新生兒在出生后3天，經皮測黃疸為12mg/dl，新生兒出現(xiàn)黃疸，未消退。2017年6月28日上午10:48出院。
6月29日01:17，因發(fā)熱患兒入院治療。7月4日12:59死亡。
死亡診斷為：嚴重感染導致的難治性休克，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。
2、司法鑒定意見：
新生兒“孕母產前發(fā)熱”，生后第二天出現(xiàn)黃疸，經皮測黃疸為12mg/dL，生后第6天經皮測黃疸為17.2mg/dL，血小板計數(shù)14×109/L,提示存在宮內感染。新生兒可能存在喂養(yǎng)不足也可促進感染發(fā)展，且新生兒有突出的肝損害、心臟損害，加重凝血功能障礙，增加救治難度。均與新生兒死亡存在因果關系。
新生兒第二天經皮測黃疸為12mg/dL（約出生后36-48小時），醫(yī)方未予重視，未行血清膽紅素測定，未予黃疸原因評估，且讓出生后4天黃疸未消退的新生兒出院，存在過錯。
該過錯延誤了新生兒疾病的早期診治，與新生兒死亡之間存在一定的因果關系，是導致新生兒死亡的次要原因。
3、原告方認為，鑒定機構認定次要原因的依據不足。
這個案件，是作者經辦的案例，對于鑒定意見，是有異議的。
分娩前，孕母發(fā)熱、中性粒細胞升高，表明孕母存在感染，醫(yī)生應當考慮胎兒宮內感染的可能。6月24日剖腹產，6月27日出現(xiàn)黃疸，而病理性黃疸，有可能是感染的表現(xiàn)。新生兒6月27日出現(xiàn)黃疸，醫(yī)生應當考慮感染可能。從6月24日到6月28日，醫(yī)生沒有考慮新生兒感染的可能，延誤治療。6月28日讓患兒出院，由此導致診斷和治療的延誤，在一定程度上延誤治療，6月29日凌晨因發(fā)熱入院，7月4日患兒死亡。
從整個過程來看，新生兒起病比較緩慢，醫(yī)生完全有機會，有能力診斷新生兒感染，如果從分娩后就采取正確的診斷和治療措施，5天的時間，是有可能，也有機會挽救患兒生命的。醫(yī)療過錯是患兒死亡的決定性因素，從這個角度來講，主要責任也是有可能的。鑒定意見的次要責任是值得商榷的，
鑒定意見提到的新生兒有突出的肝損害、心臟損害，加重凝血功能障礙，也可以是新生兒感染之后，延誤治療所導致的后果。
當然，如果進行治療，能治到一個什么程度，確實無法判斷，要推翻鑒定意見，也很難。最終法院參照鑒定意見判決醫(yī)院承擔30%的責任。
案件的是非對錯，客觀上是有一個確定的結論。但是這個結論對于我們來講，是未知的，只能靠我們每一個人主觀去判斷，每個人的認識水平不一樣，認知能力，知識結構，思維方式，經歷的事情都不一樣，得出的結論自然是大不相同，甚至是截然相反的。
所以，我們需要清楚，案件的處理，需要最終具體的一個結果，需要我們在未知中得出一個確定的結論，本身就是不周延的，本身就是可能存在不同的結果。這是我們需要面對的一個客觀問題。在這個次要責任的鑒定意見出來之后，當事人還是能夠理解的，對于判決結果是認同的，一審判決后，醫(yī)院自動履行了判決書確定的義務。
但是我們需要注意的是，鑒定意見“該過錯延誤了新生兒疾病的早期診治，與新生兒死亡之間存在一定的因果關系，是導致新生兒死亡的次要原因”，只是對原因力大小得出了最后的結論，而沒有得出次要責任這個結論的推理過程和得出次要責任的理由和依據。
二、新生兒感染案例2：
1、基本情況：
原告待產入被告醫(yī)院，于10月24日剖宮產術娩出一活女嬰。（之后出院）。同年11月20日，該新生兒以皮膚黃染20余天入被告醫(yī)院治療，于同年11月22日搶救無效死亡。被告出具的死亡診斷：重癥感染；病毒性心肌炎？11月24日尸檢意見為，死亡原因符合因高膽紅素血癥及間質性肺炎所導致急性呼吸循環(huán)功能衰竭。
2、鑒定意見：
針對患兒黃疸及感染的診療行為存在醫(yī)療過錯，該過錯醫(yī)療行為與新生兒的死亡結果之間存在因果關系，醫(yī)療過錯原因力程度，從技術鑒定立場建議同等-主要程度范疇，請法庭結合門診就醫(yī)的診療實施審理情況綜合確定被告的民事過錯程度及賠償程度。
3、分析：
這是裁判文書網上查到的一個案例。孕母住院分娩，新生兒是在10月24日出生，10月31日產婦與新生兒出院。
11月20日新生兒因感染入院此時新生兒黃疸已經存在20天，入院后第3天11月22日搶救無效。從疾病的發(fā)展過程來講，新生兒入院后去世，治療的時間不足3天，也說明入院時病情較重。入院前黃疸已經存在20天，院外的延誤治療也是存在的。入院后只有不到3天的治療時間，救治的機會和時間是有的，但與案例1比較，救治的機會是比較少的。并且案例1，也不存在患方的延誤。
案例1中，分娩前已經發(fā)現(xiàn)孕母發(fā)熱，新生兒存在宮內感染是有可能的，應當引起醫(yī)生的注意。而且，案例1中，新生兒在出院前已經出現(xiàn)黃疸，并且黃疸測量的數(shù)值異常。在沒查清楚原因之前，醫(yī)生讓新生兒出院，本身就是存在問題的。如果及時尋找病理性黃疸的原因，也有可能發(fā)現(xiàn)感染，及早治療，有可能就會中斷感染進程，新生兒就會得到救治。所以說，新生兒感染的延誤治療，是醫(yī)院的責任，患方并不存在延誤治療情況。
案例1中，分娩是6月24日，6月29日才發(fā)病，中間有5天的時間，是有一個比較緩慢的過程。在醫(yī)生讓患兒出院前，黃疸數(shù)值異常，如果醫(yī)生盡到謹慎的注意義務，是有機會，發(fā)現(xiàn)患兒感染，就能夠不讓患兒出院，及早進行治療，就有可能中斷疾病進程。所以，醫(yī)院有時間，也有能力將疾病扼殺在萌芽之中的。
案例2中，新生兒因感染入院此時新生兒黃疸已經存在20天，入院后第3天搶救無效。
案例1至少相比較于案例2情形，醫(yī)生救治患兒的機會是比較大的，也有更為充分的救治時間。
《診斷學》（第四版）（P1頁）“一個確切的，早期的診斷能使疾病得到及時、合理的處理，從而達到中斷自然病程，早期康復的目的；一個模糊的或延誤的診斷，勢必使疾病由隱匿到顯著，由輕微轉向重篤，由單純癥候發(fā)展為多種復雜的病癥，甚至危及生命。”
所以，僅就案例1與案例2相比較，案例2中患方延誤的時間比醫(yī)院長一些，醫(yī)院采取救治措施的時間相對少一些，案例2中，醫(yī)院的責任應該輕一些。
但是，案件處理的結果，原因力的大小，案例2卻是同等-主要原因，案例1是次要原因。就上面兩個案例的對比分析，原因力的認定并不合理。
當然每一個案都有個體差異，都存在不同的情況，這樣比較未必合理。但是，這些疑問，是需要面對或者解決的，
我們看一下案例2的鑒定意見，“該過錯醫(yī)療行為與新生兒的死亡結果之間存在因果關系，醫(yī)療過錯原因力程度，從技術鑒定立場建議同等-主要程度范疇”。
這個鑒定意見也只是對原因力大小得出了最后的結論，而沒有得出同等-主要原因這個結論的推理過程和得出同等-主要原因的理由和依據。
所以，鑒定意見是讓人困惑的，新生兒因感染入院此時新生兒黃疸已經存在20天，入院后第3天搶救無效，為什么醫(yī)院的過錯不是次要原因，而是主要原因，或者說，鑒定意見認定同等-主要原因的依據是什么？
三、原因力大小爭議的原因。
從上面兩個案例中可以看出，原因力大小的結論的得出，兩個鑒定意見，都是直接得出結論。案例1鑒定意見中沒有得出次要原因這個結論的推理過程和得出次要原因的理由和依據。同樣，案例2鑒定意見中也沒有得出同等-主要原因這個結論的推理過程和得出同等-主要原因的理由和依據。
不論最終的結論是否正確，不論是次要責任，還是主要責任，如果沒有得出這個結論的依據和推理過程，那就不是一個有理有據的推理，而是一個拍腦袋得出的一個主觀的判斷，所以說，原因力的判斷缺乏一個統(tǒng)一的判斷標準和方法。
當原因力的判斷缺乏一個統(tǒng)一的判斷標準和方法，僅是靠主觀去估計，即使是同一個案件，不同的人去判斷，方法、標準、依據各不不同，自然會有不同的結論。
比如，一袋子米，需要知道它的重量，稱一下就可以。“用秤稱一下”，是一個測量的方法。如果有一桿秤，秤本身是準的，不論誰去稱，都會得出同一個結論。而如果不用秤稱，單靠估計，很難有一個準確的重量，而且每一個人得出的重量的結論也是不一樣的。
所以，原因力大小產生爭議的原因，是因為缺乏一個統(tǒng)一的判斷標準，原因力大小是一個主觀的判斷，不同的人自然有不同的看法。而每一個人的看法都有各自的理由，但是缺乏各方都認同的客觀統(tǒng)一的標準方法，所以誰都無法說服誰，誰也無法證實自己的結論是對的，別人的是錯的，自然會產生爭議。
