新醫改以來，對比構建就醫新格局就是兩年一項重要任務。因為有人認為，任務看病難看病貴核心就在于就醫無序。把脈

　　基于此，醫改有序醫新有專家明確指出，重點分級診療形成之日就是格局構建新醫改成功之時。

　　推進分級診療制度建設，對比加快形成有序就醫格局

　　2015年9月，兩年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的任務指導意見》（以下簡稱《意見》），部署加快推進分級診療制度建設，把脈形成科學有序就醫格局。醫改有序醫新

　　所謂分級診療，重點是格局構建指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的對比醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程。而對于什么是分級診療制度？概括起來就是基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。總的原則是以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制。具體落實，《意見》計劃分兩步走，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。

　　到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

　　然而，結果大家都知道。

　　2021年提出：促進優質醫療資源均衡布局，完善分級診療體系

　　具體部署了5項任務：一是推動優質醫療資源擴容和均衡布局。啟動國家醫學中心和第二批區域醫療中心試點建設項目，統籌謀劃推進“十四五”時期區域醫療中心建設，完善合作方式和引導機制，推動試點醫院與輸出醫院同質化發展。針對省、市、縣診療需求，規劃推進“十四五”時期臨床專科能力建設，加快補齊服務短板。加大公立醫療衛生機構建設力度。積極支持社會辦醫發展。優化支持國有企業辦醫療機構發展，2021年10月底前制定相關政策文件。

　　二是推進醫療聯合體建設。推進縣域醫共體和城市醫療集團試點，強化網格化建設布局和規范化管理。完善縣域醫共體引導政策，提高縣域疾病防治水平。推進對緊密型醫療聯合體實行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，引導醫療聯合體更加注重疾病預防、提升基層服務能力和推動基層首診、雙向轉診。社會辦醫療機構可牽頭組建或參加縣域醫共體和城市醫療集團。推進專科聯盟和遠程醫療協作網發展。

　　三是加快推進分級診療體系建設。加強“十四五”時期統籌謀劃，加大支持引導力度，推動省、市、縣、鄉、村等各級各類醫療機構落實功能定位，均衡發揮作用。制定加快分級診療體系建設的政策文件。開展優質高效的整合型醫療衛生服務體系試點。持續推進縣級醫院（含中醫醫院）服務和管理能力建設。改善基層基礎設施條件，發展社區醫院。推動采取靈活的家庭醫生簽約服務周期。落實鄉村醫生待遇。實施基層中醫藥服務能力提升工程“十四五”行動計劃。

　　四是完善全民醫保制度。加快推進健全重特大疾病醫療保險和救助制度。建立健全職工醫保門診共濟保障機制。鼓勵有條件的省份按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推動基本醫保省級統籌。完善異地就醫結算管理和服務，基本實現普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋，探索高血壓、糖尿病等門診慢特病跨省直接結算。指導地方做好跨統籌地區醫保關系轉移接續工作。完善醫保定點醫療機構和定點零售藥店協議管理，積極推進“掌上辦”、“網上辦”等便民服務。

　　五是推動中醫藥振興發展。實施中醫藥振興發展重大工程。支持打造一批國家中醫藥傳承創新中心、中西醫協同“旗艦”醫院、中醫特色重點醫院、國家中醫疫病防治基地，實施名醫堂工程，提升縣級中醫醫院傳染病防治能力。推進中醫醫院牽頭組建醫療聯合體。完善符合中醫藥特點的醫保支付政策，發布中醫優勢病種。推進國家中醫藥綜合改革示范區建設。2021年9月底前，制定實施促進中醫治未病健康工程升級的意見。

　　2022年提出：加快構建有序的就醫和診療新格局

　　同樣安排了5項工作：一是發揮國家醫學中心、國家區域醫療中心的引領輻射作用。依托現有資源，加快推進國家醫學中心設置和建設，開展國家區域醫療中心建設項目，深化運行機制改革，年內基本完成全國范圍內國家區域醫療中心建設項目的規劃布局。

　　二是發揮省級高水平醫院的輻射帶動作用。依托現有資源，指導地方建設一批省級區域醫療中心，完善體制機制，引導省會城市和超（特）大城市中心城區的醫院支持資源薄弱地區，推動優質醫療資源向市縣延伸。

　　三是增強市縣級醫院服務能力。每個省份在2—3個設區的市開展緊密型城市醫療集團試點，完善體制機制，實行網格化布局和規范化管理。支持社會辦醫持續健康規范發展，支持社會辦醫療機構牽頭組建或參加醫療聯合體。在縣域推廣臨床服務、急診急救新模式。深入推進緊密型縣域醫共體建設和體制機制改革，推動在醫共體內實行行政、人事、財務、業務、藥品、信息系統等統籌管理，加強監測評價，強化評價結果應用。

　　四是提升基層醫療衛生服務水平。落實和完善村醫待遇保障與激勵政策。推進健康鄉村建設，采取巡診、派駐等方式確保村級醫療衛生服務全覆蓋，有條件的地方可推進“縣管鄉用、鄉聘村用”。加強基層醫療機構和家庭醫生（團隊）健康管理服務，推廣長期處方服務并完善相關醫保支付政策。有序擴大家庭醫生隊伍來源渠道，創新服務方式。優化基本公共衛生服務項目，提升服務質量。

　　五是持續推進分級診療和優化就醫秩序。組織制定疾病分級診療技術方案和入出院標準，引導有序就醫。推進緊密型縣域醫共體總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，促進區域或醫療聯合體內合理就醫。

　　兩年提法有啥區別？

　　一是在重點任務排序方面，2021年放在第二部分，2022移至第一部分，按照國人的思維習慣，顯然是“更加重視”了。

　　二是從重點任務標題看，感覺更多的是從“手段”變為“內容”。2021年任務更多的以注重整體協調和宏觀規劃，更多強調“手段”，如推進醫聯體建設、開展優質高效的整合型醫療衛生服務體系試點。而2022年任務在層次上更清晰，更加注重具體任務落實，比如發揮國、省引領輻射和輻射帶動作用、增強市縣服務能力、提升基層服務水平等。

　　三是重點任務安排有所側重。由于2021年是十四五開局之年，所以任務更加注重布局謀篇，做好統籌規劃的事多一點，對涉及“促進優質醫療資源均衡布局，完善分級診療體系”的醫保、中醫藥工作都做了部署；而2022年重在落實，所以當年任務更加清晰明確。比如在加快推進國家醫學中心設置和建設方面要求年內基本完成全國范圍內國家區域醫療中心建設項目的規劃布局，在發揮省級高水平醫院的輻射帶動作用方面，要求完善體制機制，引導省會城市和超（特）大城市中心城區的醫院支持資源薄弱地區，推動優質醫療資源向市縣延伸，在增強市縣級醫院服務能力方面，要求每個省份在2—3個設區的市開展緊密型城市醫療集團試點。

　　兩點擔憂

　　一是隨著國家醫學中心、國家區域醫療中心和省級高水平醫院多院區的建成，城市大醫院規模大幅度擴張，會不會出現一波又一波“虹吸”與“攔截”優質醫療資源？所謂“虹吸”就如同最近發生的鄭大一附院將當地兩家醫院骨干團隊整體挖走，致使醫院業務突然“癱瘓”；所謂“攔截”就是由于城市大醫院規模擴張，使得原本可能回到市縣醫院的醫學生回不去，特別是5+3規培生“爽約”現象？

　　二是強基層政策力度太弱，恐難起作用。在提升基層服務水平方面，提出“落實和完善村醫待遇保障與激勵政策。推進健康鄉村建設，采取巡診、派駐等方式確保村級醫療衛生服務全覆蓋，有條件的地方可推進“縣管鄉用、鄉聘村用”。加強基層醫療機構和家庭醫生（團隊）健康管理服務，推廣長期處方服務并完善相關醫保支付政策。有序擴大家庭醫生隊伍來源渠道，創新服務方式。優化基本公共衛生服務項目，提升服務質量。”這些提法都是“老調重彈”，既沒有新意也沒有力度，我們不知道這些“老調”到底行不行，是沒有落實還是落實了本身不行，為什么沒有落實，也沒有追責？如果繼續這么去強基層，感覺就是政策湊數，而且有放任基層繼續弱下去的故意。

　　總之，繼續這么干下去，結果不樂觀！

　　來源：老徐評醫