2017年，醫保預算廈門市醫保局成立后，區域創新地引入“零基預算”概念，總額做實做細建立起以“區域總額預算”為核心的拱地醫保支付體系，全市統籌區內共計600余家定點醫療機構全部納入區域總額預算。嗷嗷換句話說，醫保預算整個廈門設定為一個醫保支付預算總額，區域不再對單個醫院的總額做實做細醫保額度設限，年初就根據基金收入情況以收定支、拱地量入為出，嗷嗷確保實現醫保基金收支年度平衡、醫保預算略有結余。區域

　　筆者感觸：

　　“區域總額預算”以前的總額做實做細時代，模式太不好了。拱地一個小統籌區內都不能做到親清明白、嗷嗷互聯互通，何以談提級統籌、探索跨區域統籌？

　　醫保支付管理工作，最廣義的定義，就是同時2B、2C的，特別是在新醫改、深化醫改進程中。只擺清楚2C，而擺不明白2B，誰敢說把2C擺清楚了？那就不是高質量的邏輯。

　　“醫保總額預算”今天的時代，醫保部門無法和各家醫院逐個盤了，老套的公式說不算了，會不會感到：醫院花醫保的錢不聽話了？原來握在手里的權力沒了？可能有一點吧。

　　于是，痛定思痛，長痛要化短痛。醫保“區域總額預算”做實做細，如何擼起袖子加油干？是這個重要工作轉換能不能干好的總立意。

　　道法術器。醫保結算、醫保支付、醫保監管、醫保經辦主要辦實事。必須圍繞“區域總額預算”把所有看家的管理本領、引入或創造的新工具新理念，都逐步有序地招呼上去。

　　第一，汲取醫保目錄運行的經驗，常規目錄里有沒有問題、貓膩？有的。同理，“區域總額預算”下，只要各家醫院不顯山露水就行了唄？醫保難道還主動找茬么？要主動的。

　　第二，“區域總額預算”下，不影響對一部分醫院繼續設限醫保總額，比如：接受醫保稽核查處、剛恢復醫保資格的醫院，從限額上給它打預防針，避免突擊創收，也算保護。這有點像籃球運動中的“2+1”：在籃球比賽中，進攻隊員在三分線內投籃的時候被對方犯規，并且進攻方在防守方犯規后仍然命中了投籃，兩分算進，還要再加罰一個罰球，就是2+1。這個術語也叫打三。

　　第三，進一步地，醫保還能怎么主動找茬？就是通過大數據、或者幾項主要攔截數據指標，去“區域總額預算”下的大水池里找上面被醫保稽核查處醫院的類似水平醫院。這是不是過分了？并沒有。因為有風險。有當初稽核時被漏掉的風險，稽核、結算等工作，也需要舉一反三、觸類旁通、事半功倍、具有威懾。但師出無名，所以建議對類似水平醫院中，隨機點將，做臨時限額。

　　第四，總的來說，臨時限額主要是一種形式，可以強制，也可以半強制。強制就是嚴格按照臨時限額，半強制就是鼓勵或建議按照臨時限額。觀察處在限額期內的醫院與其他同水平醫院的運營經營，可以看到大家各自是怎么干的？落后者有沒有可能干好？領先者還有哪些落后？從稀里糊涂發錢，到引領做事有轉型。醫保管得寬么？永遠沒有醫院做事情寬。有希望的醫院在主航道。

　　第五，上述建議，要盡力說服相關醫院同心同德、共同進步。這樣才可能超脫于表面形式，真的把“區域總額預算”及“附條件設置單個醫院限額”統籌用好，見到利好。比如：醫保部門要為嚴要求的醫院間接導流，歡迎社會各界共同監督。對大數據、醫保信息平臺看到的數據，醫保部門不唯數據，要分析或請醫院講明：是不是有效率上的困難？是不是有質量成本上的附加原因？

　　第六，把上市圈錢這個中性概念用通透。企業上市，在招股書里要講清這錢要花在哪里的。“區域總額預算”高質量運行，以具體醫院、模型數據、具體行為作為抓手，醫保、患者也需要了解：錢被醫院圈走，其大致效率、服務質量如何？真正促進醫療行業活躍變通、起來跑兩步。頭拱地嗷嗷叫的最大基盤仍是廣大醫療衛生機構，醫保只是順應潮流，避免被動。能看清一些問題。

　　感謝王曉老師對本文的啟發。

　　筆者按：

　　“區域總額預算”以前的時代，模式太不好了。就好比農村老子給每個兒子辦喜事，每個兒子開口要價多少多少萬子，都很剛性的。農村老子錢不夠，每個兒子不想著一起掙錢，跟老子說：錢是剛性的。放眼全世界，沒有醫院敢和醫保這么說話的。過去有也就算了，那是過去時態了。

　　總體看，比較支持“區域總額預算”這種擺在臺面上的競爭。要不然，場面上都是像《盲山》里的鏡頭，袖管里說說價格、套套信息。羊倌說：你得信我，我心里裝著一本《圣經》或《古蘭經》著。但是，還需要進一步做實做細，真當作一回事，出發著去做，而不甘作為結果與后果。