9月7日，河南甘肅、省級陜西省際聯盟藥品集采結果公布，藥耗伊始30個品種平均降價58%，采購采聯最高降幅99%。聯盟

　　8月16日，為全河南省醫保局通報：鄭州六院“套標”使用耗材，國集違規結算醫?；穑瑒哟蚰壳耙褜⒃摪敢扑秃幽鲜〖o委監委、開新公安、局面市場監管部門進一步處理。河南

　　8月27日,安徽省醫藥集中采購服務中心公布省公立醫療機構臨床檢驗試劑集采結果。省級

　　8月31日，藥耗伊始河南省醫療保障局印發《河南省公立醫療機構藥品和醫用耗材聯盟采購試點方案》，采購采聯正式成立河南省公立醫療機構藥品和醫用耗材采購聯盟。聯盟根據商務部發布的《2020年藥品流通行業運行統計分析報告》，其以1413.5億元的銷售總額居于區域銷售排行榜的第7位。

　　筆者專門去查詢了下：最近的統計數據顯示，甘肅省常住人口2502萬、陜西省常住人口3953萬、河南省常住人口9937萬、安徽省常住人口6103萬、浙江省常住人口6457萬。第一，甘陜省際聯盟藥品集采服務的人口比河南省級藥耗采購聯盟的少；第二，醫藥流通領域的專項反腐方興未艾，為集采全面推進提供了更直接的立場保證。本文專門探討下地方集采、全國集采聯動的事理邏輯。

　　壯士拔于行伍，擢升優等生

　　在省級集采層面，河南省級帶量采購目前已進行到第二批，而此前開展的第一批省級帶量采購已于今年3月落地執行。此外，河南還參與了廣東牽頭組織的頭孢氨芐聯盟、重慶短缺藥品聯盟等省際聯盟開展帶量采購工作。而在市級集采層面，河南濮陽市早在2019年底就開啟了單獨市級的帶量采購；去年4月，業界還傳出河南決定在省內部分地區通過區域聯盟等形式開展“東西南北中”五個帶量采購試點；今年7月，鄭州市牽頭豫中聯盟正式對蘭索拉唑、雷尼替丁等15種藥品展開帶量采購。

　　筆者感觸：河南省級帶量采購及各地市（聯盟）帶量采購，較為穩健、較為積極。兼考慮河南藥品耗材市場具有較大體量，全省范圍內做價格改革的壓力不容小覷。迫于壓力，鞏固完善全省聯盟，體現改革決心、魄力正當時。從該項試點的發文單位看，仍由醫保部門主導，不是GPO，但這個差別意義不大。畢竟，現階段所有集采都堅持“量價掛鉤、招采合一”，清單及規則會有一些想象空間。

　　河南省公立醫療機構藥品和醫用耗材聯盟的積極意義，包括但不限于：一是引入公立醫療機構基于合理需求的現時參與，類如胰島素類藥品國家集采的做法，這是一種趨勢；二是相比于各城市單獨自由探索，有提高集采效率、公信力的機會；三是對按兵不動、始終觀望的其他城市，是一種倒逼、帶動。該項試點發布不一定與具體醫療衛生機構腐敗案例有關，但一定有利于整體反腐、整體帶動。

　　橫向比較的話，河南目前僅是本省公立醫療機構藥品和醫用耗材聯盟，沒有與省外地區組成省際、跨地聯盟。消極地看，一是只不過將集采從市級提到省級，市級可能遇到的風險，到了省級不見得就矛盾化解；二是與省外地區的聯盟組建，可能各方暫時沒有計劃或沒形成妥協，未來還有機會。三是省外地區，一些省份沒有開始省級帶量采購，這些省份內未探索帶量采購的城市面對輿論壓力。

　　一定要澄清的：第一，不是一味地提高集采的“統籌層次”就肯定高效、合理，具體問題、條件下，要具體分析做法。第二，集采的“統籌層次”從市級到省級，從市級、省級到國家級值得期待，充分聯動、相互支持。第三，全面推進集采工作，既需要自覺積極，也需要能力執行，還需要壓力反推。第四，貫標、國家醫保信息平臺系統等軟、硬工具，使地方做與不做，都收在集采（內外）統計中。

　　集采激烈的另一面，是消極

　　河南省公立醫療機構藥品和醫用耗材聯盟由河南全省三級公立醫療機構（含軍隊醫療機構）共同組成，涉及醫院數量達到135家。河南在采購范圍及形式上明確，聯盟采購藥品和醫用耗材原則上選取除國家和省級集中采購以外，技術成熟、臨床必需、價值較高的品種，以及其他適合聯盟采購的品種。采購聯盟以聯合議價、談判、競價等多種方式開展采購工作。

　　筆者感觸：看任何事物，最少有兩面。關于集采的消極場面，包括但不限于：有的地方不排除已形成了對待集采的攻守同盟，各方表面做做樣子、意思意思，想要應付交作業。有的地方就等著國家組織藥品集采，知道國家局及相關能力支持有限，幻想把集采活動在轄區地拖慢?，F在情況又不一樣了，集采既有城市表率、省級表率，又有聯盟表率，這給國家集采多提供參考樣本，減輕壓力。

　　各省可以百花齊放。比如河南有大動作，地理相鄰或情況相似的省份就算先不跟進，壓力在那擺著。國家集采是最后放招兒，必須火候更足、更加成熟、基本定型。但市級、省級、區域聯盟就不一樣，如果出了什么問題（理論上是避免不了的），丟人丟在地方，丟人也有功勞。這很考驗省級、區域聯盟的立場、能力，把壓力也給到相關方面。河南啟動該試點是好的開始，更重要、更謹慎在后面。

　　國家藥品目錄談判是收權到國家級了，支付目錄確實比集采干系更復雜。集采仍然適合在各地方都做一些。總得來說，集采“統籌層次”不宜太低，這既可能導致量不足、市場不認可，還有較大舞弊風險。高筑集采的“統籌層次”是很理想的事，國家組織集采活動，牽一發動全身，靈活性較欠，也難以做到非常及時?；氐绞〖壖桑撁耍绻搅诉@一層級還是面子活，那很夠嗆，大家都會議論。

　　集采既來之，各方甘之如飴

　　筆者感觸：各地紛紛探索集采，響應了政治正確、正氣領先。既然國家及地方已經定調開始做這件大事、長久事業，各方就轉變思想站位，把它干好干實。有聲音指出：市場的應該歸市場。回歸市場這個問題，應該辯證看：醫保基金花錢，想買誰就買誰，這才叫市場。貨比三家，沒什么可挑剔的。集采解決市場失靈，過激時也要兼顧市場合理需要。沒有事情是完全合理、自由的，政策也是。

　　國家級集采已經出現了集采規則走向溫和的傾向，而地方雖然表面上兇狠狠、麻辣辣，其實真可能色厲內荏（客觀原因、主觀原因）。集采工作發于理性和感性，在執行過程中又將理性、感性處理得相對不錯。當常態化集采逐步影響到所有參與者，并形成較鞏固的認知、行為生態后，就可宣告常態化機制較為成熟。到那時，是繼續由醫保局主辦或轉換到GPO主導也無大礙。來做時間的朋友。

　　一定要強調的：第一，集采過程并不是只針對跨國企業，國內沒希望的企業同樣受傷很重。既打擊結構矛盾，也打擊能力不足。第二，現在支付調控不給力、監管到位需成長，只能充分發揮市場競價機制。這樣管理成本、風險最低。第三，最近，集采動向又不唯市場競價機制，兼顧HTA、療效、甚至品牌。第四，集采在成熟，正是社會輿論（質疑）催熟集采，越來越重視堅持原則、解放思想。

　　以人民為中心，集采是特色

　　筆者感觸：照著目前方向，集采越來越懂事乖巧（沒有一點點貶義），很可能、很必要長期存在并發揮作用。最近有一篇財經類文章好像很大程度地否定集采，在筆者看來，個么是屁股坐歪了。它沒有想到集采與共同富裕就是一體。集采是醫保部門目前在C端最能拿得出手的功勞。集采是對供給側反腐，是比對官員反腐更可書寫的民生事務供應鏈上的反腐。既有現實功能，又有歷史發展作用。

　　集采這件事全國不同程度干成了，將引領醫保、乃至綜合醫改各項工作順風順水。一是醫保系統其它業務組成會站在集采基礎上干事；二是其它業務方面會比著集采做條件允許的積極改革；三是其它業務方面會為集采提出更難破解的題目。醫藥受很大波及以后，醫療才開始重視醫保的強大決心，才自發或順應改革趨勢。順應大勢，也談出看法，比較有價值。從消極看積極，從積極看消極風險。

　　筆者按：

　　細思量，集采的一些辯證關系，兩兩相斥、相關。包括但不限于：

　　前場：做實與做細；規模與內涵；局地與局限；泛濫與泛泛；

　　中場：降價與增量；籌資與籌集；牽頭與牽制；要點與要求；

　　后場：共同與共生；做多與做長；機動與機制；規范與規律；

　　守門員：小事與小試；中場與終場。

　　新階段新理念新格局，如果不快學習，爾乃不好意思參與高質量共建。