最近一則醫療糾紛網上熱議，諸任艾醫生在一家上市企業下屬醫療機構進行白內障手術，臨床路徑王醫生為其手術，諸任手術很順利，臨床路徑術后視力0.6。諸任5個月后，臨床路徑艾醫生突然視物不清，諸任有遮擋，臨床路徑去醫院就診，諸任診斷視網膜脫離，臨床路徑累及黃斑。諸任

　　后行視網膜脫離復位手術，臨床路徑這段時期內艾醫生經歷了很多痛苦。諸任然而事情發生了轉折，臨床路徑艾醫生咨詢了另外一位眼科醫生，諸任得知如果能事先發現眼底病變，用激光治療封閉眼底變性區，就有機會預防視網膜脫落。

　　還有艾醫生認為王醫生給的術前照片有P過的痕跡。艾醫生認為無法進行信任溝通，選擇網絡維權。一下子網上眾說紛紜，類似以往的糾紛討論，醫生一邊倒的傾向醫療機構（雖然那家醫療機構不是公立醫院），普通大眾比較同情艾醫生。

　　相信有人說看法律法規怎么說，正巧前幾天，2020年末國家衛健委頒布《關于進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，其中第一條就是加強醫療管理，進一步規范醫療行為。在加強醫療行為管理中，明確了目標：2022年底前，三級醫院50%出院患者、二級醫院70%出院患者要按照臨床路徑管理。

　　從目標看，至少兩層意思，

　　第一，目前出院患者不少還不是按照臨床路徑的

　　第二，臨床路徑管理會越來越嚴格

　　包括醫保局推行的DRG和DIP付費中，臨床路徑也被認為是重要因素。在《國家醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)分組與付費技術規范》中提到付費目標是：醫保應用DRG 付費所期望達到的目標是實現醫-保-患三方共贏。通過DRG 付費，醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準；醫院方面診療行為更加規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展；患者方面享受高質量的醫療服務，減輕疾病經濟負擔，同時結算方式也更加便捷。

　　而在診療行為規范方面，該技術規范認為實施DRG 付費區域內的醫療機構診療流程相對規范，醫院質量控制機制健全，并且廣泛開展臨床路徑管理。在《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》中也有類似提到：

　　因此，回到開始的那個案例，相信接下來的判定就是看該診療路徑是否合理，是否有差錯，甚至是否有違規。

　　從涉及的上市公司回應看，第一次說視網膜脫離和手術無關，有術前和術后第一天眼底檢查記錄。第二次說沒有復查記錄，以及醫生未及時上報不良事件，醫療機構管理規范不到位。

　　那么該病種的臨床路徑到底是什么？或者有臨床路徑，是否就能避免該事件發生呢？

　　我搜索了一下眼科疾病的臨床路徑，2013年6月衛健委發布《關于印發眼科8個病種臨床路徑的通知》，之后2020年1月《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑（2019年版）的通知》，在224個臨床路徑中也有眼科疾病的8個臨床路徑，其中第一個就是白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術臨床路徑（2019年版）。

　　其中術前檢查，包括：

　　1.必需的檢查項目：

　　（1）手術前全身常規查體，包括血常規、尿常規、血生化、凝血功能、酶免疫分析及心電圖，必要時行胸部X線片檢查。

　　（2）專科檢查：視力（裸視及矯正視力）、眼壓、沖洗淚道；裂隙燈檢查，記錄晶狀體混濁發生部位及程度、眼底檢查；角膜曲率、角膜內皮細胞計數、眼A+B超及人工晶狀體度數計算。

　　2.根據患者病情可進行眼底光學相干斷層成像（OCT）。

　　無論是上述提到的眼底檢查，或者OCT檢查，都不能稱之為全視網膜檢查，因為后者檢查屬于有創傷，而且費用高，而且白內障手術后出現視網膜脫落發生概率也非常低，因此在該版的臨床路徑里也沒有這么高要求。

　　結合該醫療機構的回應看，的確算符合臨床路徑，所謂的之后復查，不是臨床路徑可以涵蓋的。那么該起事件問題在哪兒呢？

　　我本文標題是一個眼看臨床路徑，另一個眼看醫患溝通。相信衛生行政管理機構可以給出合理的解決方案，不過那還是從道理上講。而作為患者，作為主治醫生的心理也是一個問題。

　　艾醫生經人介紹到該醫療機構診治，有沒有錯？沒有

　　主治醫生王醫生處理是否得當？目前看起來沒問題

　　因此，前期的醫患關系是和諧的。

　　之后，患者艾醫生視力下降，檢查出視網膜脫落，醫患雙方還積極診療。

　　患者從其他醫生那里得知自身情況可以不是這樣。

　　患者向醫生索要術前照片，患者懷疑被P過。

　　醫患關系破裂，患者質疑醫生、醫療機構。

　　事后，有醫生就表示，如果再遇到類似情況，肯定讓患者把相應檢查都做過，以保護自己。

　　綜上所述，醫患關系建立不容易，破壞很方便。除了行政管理需要制定規范（臨床路徑），監督執行以外，更關鍵的是引導大眾，遇到問題該如何解決。