電子病歷不僅是淺談對病人綜合醫療信息的電子文件集合，更重要的電病是其在醫療質量控制、臨床決策支持、歷系醫院運營管理、統設區域醫療信息共享、項基醫療行為監管中起著十分重要的本原作用。
建立以病人為中心，淺談以電子病歷為核心，電病圍繞與電子病歷相關的歷系診療業務、管理業務以及支持體系，統設通過醫院信息平臺促進信息資源在臨床醫療和管理運營中的項基高效利用，進而提高醫療質量、本原減少醫療問題、淺談降低醫療成本、電病優化資源配置、歷系提高醫療效率。
2011年啟動的高端電子病歷系統研發與綜合醫藥應用863課題主要研究內容是研究高端電子病歷系統功能模型；研究醫療文書結構化、集成可視化、中文醫學語言處理、受控醫學詞匯表（CMV）、計算機化醫囑系統（CP0E）、閉環醫囑、醫療工作流技術，以及與臨床數據存儲庫（CDR）、醫學決策支持系統（CDSS）、臨床路徑的集成整合技術，構建先進架構的高端電子病歷系統；研究大型綜合醫藥實施電子病歷系統的工程技術，建立標準化、可配置、面向不同科室的病歷模板庫，開展電子病歷系統應用示范。
電子病歷體系架構
電子病歷系統將成為醫務工作者的綜合信息獲取平臺、加工平臺、應用平臺。借助計算機系統的計算、存儲與信息利用展示能力為臨床工作提供更好的信息支撐。這樣對電子病歷系統的設計提出了設計要求，從最終用戶的角度來看需要遵循以下5項基本設計原則：
1. 各類醫療信息融合 電子病歷系統作為一個臨床醫務工作者最主要的信息工作平臺，一個以臨床醫務工作者和病人信息為雙中心的信息工作平臺，將網絡所及范圍內的信息系統的數據與信息進行集成是至關重要的。臨床信息集成的越充分，給臨床醫務工作的臨床工作所能提供的輔助能力也就越強。豐富的信息資源加上正確完整的臨床邏輯判斷是完成好臨床診療工作的重要助力推手。病人登記系統、計費系統、檢驗信息系統、醫學影像信息系統、心電信息系統、手術麻醉信息系統以及其他各種臨床輔助科室所使用的各種各樣的信息系統都將成為電子病歷新系統的重要信息與數據來源。如果將其他信息系統中產生的重要信息與數據有效、及時、完整的進行集成，需要在電子病歷系統設計時考慮好關于集成應用方面的設計問題，不論采用何種集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。沒有了有效的信息集成，通過系統將臨床需要應用的信息再進行二次錄入必然對用戶使用信息系統帶來巨大的阻力。
2. 臨床輔助和支持 輔助臨床醫務工作者進行有效的臨床邏輯分析與判斷，為臨床醫療行為在信息應用環節提供有力的保障離不開各種各類的臨床知識庫的輔助。臨床知識庫涉及相關醫學知識的應用。像藥物知識、檢驗知識、臨床規范等。借助臨床信息系統充分發揮臨床知識庫的效用，將對控制臨床醫療質量的能力帶來巨大的影響。臨床知識庫服務的形式從最簡單的電子手冊，到與醫囑內容的監督審查，到醫療方案的制訂，形式多樣。在知識庫的應用中，最常見、最典型的是藥物知識庫。它可以以電子手冊的形式提供藥物的作用、藥理、用法、禁忌、不良反應等內容的查詢;它也能夠與醫囑系統相連接，對藥品的劑量，相互作用、過敏藥物進行審查，對發現的問題提出警告;它可進一步結合病人的診斷，對藥品使用的合理性進行審查，提出用藥品種的建議。知識庫又稱智能數據庫或人工智能數據庫，正是由于人工智能（AI）與數據庫（DB）這兩項計算機技術相結合，才促使知識庫及其系統的產生和發展。作為一種開發工具與環境，知識庫為用戶開發基于知識的系統提供支撐。知識庫系統的核心組成部分是知識庫和推理機構。知識庫是以一致的形式存貯知識的機構，推理機構則是為了使用知識庫內藏的知識執行推理的控制機構。
知識庫系統具有下列特點：
（1）具有支持數據庫的全部功能，包括對大批量數據的高效存取以及數據共享、數據的安全性、并發控制、故障恢復等功能。
（2）具有存取知識、管理知識的功能。
（3）知識庫系統的核心部分是一個推理機構，它完成對知識的處理。
（4）一般以關系數據庫管理系統為基礎，外加一個規則庫與推理層，組成一個知識庫系統。
（5）一個知識庫系統一般應能存儲與管理適量的事實與規則。
3. 靈活擴展 為了滿足不同用戶以及不同時期對信息系統需求的個性化或者信息系統外延擴展需求，信息系統的設計必須具備可擴展性。一個信息系統的設計是否具備可擴展性主要從以下幾方面的設計來看：分層架構、模塊化、數據建模、流程建模、狀態建模、安全權限建模。
（1）分層架構：這里說的分層是指將用戶的需求按需求的通用性分層。通過理解和分析用戶的共性需求，將共性部分的需求放在平臺的最底層實現，所有的用戶共用。個性的需求放在高層實現，不同的用戶實現個性化定制。在信息技術領域通常會將信息系統分為4層，即公共平臺層、產品平臺層、行業擴展層、個性擴展層。這里的分層與軟件架構中的表示層、中間層、持久層屬于不同維度，是沒有沖突的。
（2）模塊化：良好的信息系統設計最好提供統一的主板插件體系，每一層都應該提供若干插槽，通過二次開發的手段供上層擴展，通過長時間的行業積累一般 都會形成組件庫，對不同的組件進行分類分級管理。通過不同模塊的組合搭配，滿足不同的個性化定制需求。
（3）數據建模：數據結構是信息系統非常重要的部分，不同的需求對同樣的業務對象會提出不同的數據應用要求，所以數據結構的可擴展性非常重要，通過數據元、元數據等定義，業務對象的數據建模，通過數據的對象關系映射，系統將數據進行對象化統一管理。
（4）流程建模：不同醫院在實現具體臨床業務時的流程是千變萬化的，所以需要提供業務流程建模模塊，通過圖形化的方式定義不同的業務流程，依賴業務流程的驅動完成流程的自動化。
（5）狀態建模：數據對象都有多個狀態，比如醫囑的下達、審核、執行、撤銷等狀態，不同狀態下可執行的操作也是不同的，不同的狀態下的權限也會有差別。對象的狀態模型一般是和流程緊密相關的，一般流程的執行過程會改變數據的狀態。狀態的定義以及狀態的變遷過程可以形成狀態圖，狀態之間的流轉變化需要滿足臨床上的各項實際業務邏輯。通過狀態修訂可用的操作與權限。
（6）安全權限建模：不同的臨床信息內容、信息處理功能通常會有不同的安全與權限要求，由不同安全權限與狀態模型相結合，就能產生不同顆粒度的安全權限控制界別，只有通過安全權限建模，才能真正有效地實現信息安全保護。
總之，只有通過不同層次、不同維度的信息建模才能保證信息系統具備高度可擴展性，這些內容也是評價一個信息系統的重要參考依據。
4. 方便易用 電子病歷系統作為醫生錄入，收集、使用臨床信息的主要工作平臺，其重要性將不亞于傳統型的診斷工具，如聽診器、血壓計等。醫務工作者通過電子病歷系統應用終端進行臨床信息處理工作，將占據醫務工作者的大量時間。一個信息系統的用戶交互設計，提供易用、便捷的操作界面將成為評價一個信息系統的重要指標。以病人為中心進行數據的展現與交互，豐富復雜的臨床數據對電子病歷系統的設計提出了挑戰。信息展現的取舍、信息內容的組織、關聯性信息的互動，按照臨床邏輯思維組織界面與功能，使系統功能獲取的自然性在不同的信息應用場景中組織好有效的信息都將影響到系統的易用性。總的來說，系統的方便易用主要體現在符合臨床邏輯思維方式的功能組織和符合臨床場景應用需求的信息內容組織上。只有做好這兩方面的設計，才能體現出系統的高可用性。
5. 安全可靠 電子病歷系統中承載著病人在院期間幾乎全部的臨床數據與信息，以及臨床醫務工作者在臨床工作中所獲得和產生的各種主客觀資料。系統的安全與可靠無論對病人還是臨床醫務工作者來說都是至關重要的。系統的安全可靠主要反映在以下幾個方面，數據完整、存儲可靠、等級保護、系統穩定。
電子信息平臺總體架構
醫院信息平臺體系架構設計應遵循以下原則：
1. 基于醫院信息化現狀，實現信息共享與業務協同 即醫院信息平臺的建設不是一個推翻現有應用重建的過程，而是基于現有信息系統和現有的系統數據，通過醫院信息平臺來整合信息，并實現系統之間的業務協同。
2. 基于企業信息架構分層設計思路 按照企業信息架構理論和方法，以分層的方式設計醫院信息平臺，不同的層次解決不同的問題。
3. 覆蓋醫院信息系統建設全生命周期 不僅包括從技術角度醫院信息平臺本身如何設計和建設，還包括醫院信息平臺項目管理、系統運維以及相關的信息安全保障體系。
4. 全面支持電子病歷相關業務規范與標準體系 從數據層面遵循《電子病歷基本架構與數據標準》，即醫院信息平臺上保存的電子病歷數據符合該標準；在電子病歷生成和使用上符合電子病歷相關業務規范。
醫院信息平臺的總體架構設計分為9個部分，包括：①醫院信息平臺門戶層；②醫院信息平臺應用層；③醫院信息平臺服務層；④醫院信息平臺信息資源層；⑤醫院信息平臺信息交換層；⑥醫院業務應用層；⑦信息基礎設施層；⑧信息標準體系、信息安全體系；⑨系統運維管理。其中圖1-6中上半部分包括的醫院信息平臺門戶層、醫院信息平臺應用層、醫院信息平臺服務層、醫院信息平臺信息資源層、醫院信息平臺信息交換層屬于醫院信息平臺的軟件部分，主要服務于醫院信息系統應用整合的需求；醫院業務應用層是目前醫院內部的業務應用系統，是醫院信息平臺的基礎；信息基礎設施層以及信息標準體系、信息安全體系與系統運維管理服務于醫院業務應用系統和醫院信息平臺，信息基礎設施層主要服務于醫院信息系統基礎設施整合的需求。
醫院信息平臺信息交換層，主要用于實現全院級應用系統互聯互通的需求；醫院信息平臺信息資源醫院信息平臺信息交換層，主要用于實現全院級應用系統互聯互通的需求；醫院信息平臺信息資源用、為病人提供公眾服務、與外部互聯奠定數據基礎；醫院信息平臺應用層包含了建立在醫院信息平臺信息資源層、醫院信息平臺服務層、醫院信息平臺信息交換層的基礎上的全院級應用。
醫院信息平臺軟件架構包括4個層面：核心部分是醫院信息平臺及基于醫院信息平臺的應用系統；醫院信息平臺接入臨床服務、醫療管理和運營管理各業務應用系統；醫院信息平臺對外接入區域衛生信息平臺。醫院信息平臺內部又可細分為醫院信息平臺服務層和醫院信息平臺信息交換層。
作者及來源：醫信局
