在醫保為主體的藥品意義國家，商業健康險的商保實際需求是對醫保之外的健康風險進行覆蓋。這與商保和醫保二元并立的目錄國家有著本質區別，在類似美國這樣的象征國家，商保對用戶進行健康風險全覆蓋，大于商保是價值用戶的必需品。而在醫保為主的藥品意義國家，商保并不是商保實際必需品，這也是目錄商保規模在這些國家始終相對有限的原因。

　　對于以醫保為主的象征國家，商保的大于補充分為從廣度上和從深度上兩個方面。從廣度上來看，價值商保會納入醫保不覆蓋的藥品意義服務和產品，增加醫保目錄外的商保實際報銷。而從深度來看，目錄商保會在醫保封頂線之上以及醫保報銷之后的自付部分進行覆蓋，但主要圍繞著醫保目錄內的項目來進行保障。

　　從其他主要以醫保為主體的國家和地區來看，以員工福利為主要補充形式的高福利地區，由于企業福利支出較高，商保的廣度和深度的覆蓋都較強，特別是對類似牙科等非治療性的項目以及昂貴藥品和耗材多有覆蓋。但以個人自主補充為主的非高福利地區，企業福利支出較低，商保主要由個人購買，產品主要集中在深度上，解決用戶的大病風險。

　　在醫保為主體的國家，由于醫保是定額征收，必須有效控制服務和藥品的價格，醫療開支才能相對可控。尤其在非高福利地區，由于一方面醫保控制住了藥品價格，另一方面商保主要由個人購買，用戶對價格比較敏感，保費持續上漲的動力不足，這導致商保的市場空間尤其有限。當然，在這樣的地區，由于用戶的需求對高額的治療技術能力需求較大，這就要求商保能夠擴大保障范圍，增加更多醫保目錄外的自費產品。不過，如果要大幅增加目錄外產品，勢必會增加商保的運營風險，必須疊加更多風控手段，除了大幅拉高免賠額之外，上漲保費是必然的。但由于個體用戶保費價格是非常敏感的，這會對產品能否可持續提出挑戰。

　　因此，大部分以醫保為主的國家并不存在一個明確的商保目錄，只是在不同商保產品上，間或會給出一些可以覆蓋的醫保目錄外的產品目錄，但大部分仍然是緊盯醫保目錄，部分增加目錄外的報銷。

　　商保不建立自身的藥品耗材目錄，除了對用戶的風控考慮，缺乏體量的優勢也是另一個重要原因。由于非高福利地區的商保是以個險市場為主，個人的購買能力和意愿決定了市場的發展規模。如果個人只愿意在賠付型健康險上支付較低保費，整個保費的規模池將非常小，這也意味著可賠付給用戶的實際保費相對有限。而且，在個險市場，用戶一旦生病之后，受到持續保障的可能性較低，因為一旦出險之后，保險公司往往會拒絕續保，這也就降低了其對藥物持續采購的需求。

　　另外，由于團險市場長期惡性競爭，價格戰持續，市場規模增長緩慢。個險市場的續保率長期不理想，保險公司投入的市場和渠道的費用較高，必須限制用戶理賠以保證可持續性。因此，價格戰和市場營銷費用高企的情況下，有限的保費規模上還要減去這些成本，整個市場的資金池進一步收窄，這些都最終導致商業健康險在賠付具體藥品和耗材上始終無法起量。如果再分散到單家保險公司，商保在單個藥品或耗材上的賠付規模更小。既然沒有體量的優勢，自然也就無沒有價格談判能力，只能被動去賠付，單獨為一家公司的保險產品設置藥品和耗材目錄的意義也就很小了。

　　從以上分析來看，商業健康險圍繞著醫保來進行賠付是在市場發展之下的最優選擇，單獨設置自身目錄的價值并不高，只能是徒具形式。如果要增加覆蓋醫保目錄外的產品，完全可以在保險條款注明即可，但這類產品因為面臨較大的風險敞口，往往會大幅提高實際賠付門檻，對用戶其實并不友好。

　　當然，在中國市場，城市普惠型健康險部分增加了醫保目錄外的產品，但由于保費過低，導致整體可賠付規模極為有限，只能覆蓋1%左右的保險用戶，賠付規模上也不存在上量的可能性，對整個市場的象征意義大于實際價值。

　　不過，在美國這樣的商保成為工作人群必需品的國家，商保藥品目錄則是必需。但是，由于商保可以將醫療開支的費用轉嫁給保險購買方，而且由于市場不存在類似醫保這樣的唯一買方，而是非常碎片化的眾多買方，沒有辦法依靠一家的體量優勢去將價格壓到足夠低的水平，藥品和耗材的價格則千差萬別。不過，醫療開支的上漲最終傳導到用戶就體現為保費持續上漲，這帶動了商保市場的整體規模持續增長，又反過來可以為藥品價格上漲持續提供動力。

　　雖然，目前還看不到商保藥品目錄的真實價格（整個藥品福利市場是黑箱操作），但由于美國在2020年已經通過法案要求醫院公開其與保險公司談判的醫療服務價格，通過分析醫療服務價格的差異可以看到商保目錄的巨大挑戰。從各家醫院公布的數據來看，美國市場的醫療服務價格差異巨大。醫療價格完全取決于保險公司的談判能力，而談判能力最主要的砝碼就是用戶體量。因此，可以說商業健康險的主要競爭優勢在于其用戶規模，通過以量換價來控制成本，這也是為什么商業健康險市場的集中度會越來越高。

　　從具體價格來看，在當地市占率較高的保險可以獲得較低的醫療服務價格，但要看具體是什么類型的醫療網絡，開放式窄網絡PPO明顯要高于封閉式窄網絡HMO。但聯邦醫保Medicare的價格是均一的，而且遠低于商保的服務價格。這也是二元體系下，醫保優勢再度凸顯的價值所在。

　　以北加州的Sutter Health旗下的California Pacific Medical Center為例，價格完全取決于保險公司與其之間的談判能力，其關節置換的收費區間從2.3萬美元到10.2萬美元之間，而剖腹產手術則為6000美元到6.1萬美元，順產為4000美元到4.3萬美元。

　　而且，美國各家保險公司都有自己的商保目錄，從來不存在一個統一所有保險公司接受的商保目錄，因為這需要保險公司根據自身的規模來確定賠付能力，很多自身規模較小的公司很難將所有服務和藥品的賠付納入進來。

　　事實上，中國高端醫療險類似美國的醫療保險，已經發展了20多年，但至今只有50-80億元的規模，其對醫院的賠付價格往往要高出用戶自費價格的數倍，由于缺乏體量的優勢，保險完全處于被動狀態，所以其至今也從未試圖去建立藥品目錄。雖然百萬醫療險和團險市場規模要大很多，但這些產品在價格戰和渠道費用的壓力下，都是緊盯醫保目錄來進行報銷，以此來控制風險，如果要進行目錄外的報銷，其保費價格將失去競爭優勢，能否持續都成問題。

　　商保價格千差萬別，但核心在于其用戶體量和實際賠付金額，如果沒有規模化的賠付金額，無論是醫療服務方還是產品方都不會接受真實有價值的價格談判，在沒法控制價格的前提下，被動賠付只能是唯一的選擇，推動商保建立目錄的價值也就很小了。

　　來源：村夫日記LatitudeHealth