4月上旬，抗菌國家衛生健康委辦公廳發布關于2021年度全國二級公立醫院績效考核國家監測分析情況的藥物通報。績效問題中仍有約55%的抗菌二級綜合醫院的抗菌藥物使用強度未達到低于40DDDs的要求。
而這個指標三級醫院就好多了。藥物2021年，抗菌全國三級公立醫院抗菌藥物使用強度為34.55DDDs，藥物較2020年下降1.73DDDs,持續優于40DDDs的抗菌國家要求。
從以上統計數據看，藥物難道三級醫院的抗菌患者病情輕，不需要或較少使用抗菌藥物？在所有藥物中，藥物只有抗菌藥物是抗菌持續受到國家監測的，其原因我就不展開了。藥物
在DRG/DIP支付中，抗菌不斷降低成本是藥物很重要的策略之一。如果能減少抗菌藥物的抗菌使用，不僅對于降低藥物耐藥性起到作用，同時也可以幫助科室、醫院在醫保支付中有結余。
就合理使用抗菌藥物這個問題，我以“甲狀腺手術抗菌藥物”作為關鍵詞在文獻庫搜索，得到以下一些感受。
1、三級醫院更早關注抗菌藥物的合理使用
2、從理論到實踐是一個學術探討過程
3、從規范到執行是一個醫院管理過程
首先，三級醫院更早關注抗菌藥物合理使用。
從文獻庫檢索“甲狀腺手術抗菌藥物”，從2001年到2022年，共搜到醫藥相關文獻400余篇。如果按年份看文獻數量如下顯示：
從2008年開始進入文獻發表的上升期，2012年-2014年達到最高，之后進入下降期。
從發表的作者看，早期以三級醫院為主，一直延續到發表高峰，之后才有一些二級醫院的身影。
譬如來自西京醫院作者2010年的文章“某院甲狀腺手術圍手術期抗菌藥物使用合理性分析”，分析該院2007年10月-2008年10月的131例甲狀腺手術，都是I類切口手術，但100%預防性地使用了抗菌藥物。不過，作者也明確表示該類手術通常不需要預防使用抗菌藥物。
而鄭州市惠濟區人民醫院作者2020年發表的文章“219例擇期接受甲狀腺手術患者圍手術期抗菌藥物使用現狀調查及合理用藥規范化建議”。分析該院2018年5月-2020年2月，共219例甲狀腺手術，其中114例使用抗菌藥物，占比52.05%，根據作者報告，其中認為不合理使用的86例，占114例中的75.44%。
對比以上兩家機構，比較典型地反映了不同級別醫院在抗菌藥物使用問題上的態度。有些二級醫院說醫保支付改革來了之后，虧損更嚴重了，那我的建議是能否先把“這些疾病”的這些藥先停了。
其次，從理論到實踐是一個學術探討過程。
如果我說停了抗菌藥物，一定有人會說患者萬一感染了怎么辦？
而這個問題，不是現在有人提，之前很多年前就有人提過，而且還做過研究。
來自湘雅醫院作者2014年發表的文章“預防使用抗菌藥物對甲狀腺手術切口感染的影響”。對比整頓前2011年4-8月和整頓后2012年4-8月的甲狀腺手術抗菌藥物使用和感染情況。
整頓前抗菌藥物使用率達到99.53%，整頓后使用抗菌藥物10.89%。
整頓前感染發生率3.77%，整頓后感染發生率2.97%。
這樣的研究不止湘雅醫院一個，其他醫院的大家可以在文獻庫搜索。
當然還是會有人說你看湘雅醫院也不是100%不感染啊！
我想說的是理論上不感染，不代表實際工作中不發生感染，如何保證不感染，或降低感染發生率，就是一個從理論到實踐的過程。否則衛健委也不會把I類切口感染發生率作為重要的考核指標了。
最后，從規范到執行是一個醫院管理過程。
回望過去20年，與抗菌藥物使用相關的政策出了不少。
2004年衛計委印發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》
2008年衛生部辦公廳發布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》
2012年衛生部發布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》
2016年衛計委下發《關于印發遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知》
2020年國家衛生健康委辦公廳下發《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》
等等。
且不說有多少醫生真正看過所有這些政策，然而政策歸政策，領導宣讀了，醫生聽過了就行？還是在具體行為中加以獎懲措施？
醫院或科室一旦在某些臨床路徑中確認不使用抗菌藥物的話，那么接下來如果有醫生需要使用抗菌藥物就要有具體說明，或者上級醫生簽字，更或者集體討論。當然事后公示處方醫生名單也未嘗不可。
歸納一下，甲狀腺手術不算高難度手術，而且往往是I 類切口，幾乎無感染，臨床路徑也很清晰。不過，從這種病例我們都可以看到抗菌藥物有不合理使用的場景，解決方案不復雜，停用抗菌藥物就行了。
那么對于臨床上的其他疾病，無論是否使用抗菌藥物，還是其他藥物，抑或是選擇什么樣的耗材、做什么檢查檢驗項目等，我們都能夠通過管理的方式進行降低成本。關鍵是說的能否做到，還是看管理者的水平了。
大家可以談談各自醫院的經驗。
