DRG試點(diǎn)城市2021年實(shí)際付費(fèi)在即，秦永10月19號(hào)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布，探分值法《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的秘病通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)），DIP迅速引發(fā)業(yè)界關(guān)注。秦永為了更好的探分值法理解、學(xué)習(xí)和研究DIP，秘病筆者結(jié)合自己在幫助醫(yī)院績(jī)效輔導(dǎo)和軟件實(shí)施中的秦永經(jīng)驗(yàn)和感悟，與同道分享交流，探分值法探尋病種（DIP）分值法“奧秘”，秘病分為醫(yī)保篇和醫(yī)院篇共38講。秦永

　　病種（DIP）分值法探秘之3：醫(yī)保支付模式優(yōu)缺點(diǎn)分析（醫(yī)保篇）

　　醫(yī)保支付制度目前來(lái)說(shuō)主要有5種方式，探分值法包括項(xiàng)目付費(fèi)、秘病總額定額付費(fèi)、秦永服務(wù)單元付費(fèi)、探分值法人頭付費(fèi)、秘病病種付費(fèi)，病種付費(fèi)主要有3種形式，病種（DIP）分值付費(fèi)、DRGs付費(fèi)、DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，其中病種（DIP）分值付費(fèi)，不但是DRG的初級(jí)階段，也是從“后付費(fèi)”制度向“預(yù)付費(fèi)”制度重要的過(guò)渡，在醫(yī)保支付制度中起到重要的“承上啟下”的關(guān)鍵作用。

　　各種醫(yī)保支付制度優(yōu)缺點(diǎn)分析

　　1、項(xiàng)目后付費(fèi)制度的優(yōu)缺點(diǎn)

　　項(xiàng)目后付費(fèi)是最基礎(chǔ)和原始的醫(yī)保支付方式，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)患者在醫(yī)院接受服務(wù)項(xiàng)目所規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例支付給醫(yī)院，支付的數(shù)據(jù)取決于各種服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格和實(shí)際服務(wù)量。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，簡(jiǎn)單易行，通俗易懂；第二，按服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量收費(fèi)，醫(yī)院不承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，推諉患者現(xiàn)象較少；第三，有利于新技術(shù)應(yīng)用。

　　（2）主要不足有三：第一，醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)很難合理；第二，醫(yī)院只有多做項(xiàng)目才能多收入，容易出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加較快，引發(fā)“看病貴”，沖擊醫(yī)保基金安全。第三，醫(yī)保管理監(jiān)督成本較高。

　　2、總額定額付費(fèi)制度的優(yōu)缺點(diǎn)

　　總額定額付費(fèi)是醫(yī)保部門(mén)預(yù)先根據(jù)某個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)（按有效服務(wù)量、服務(wù)人次）確定一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)，或者參考?xì)v史數(shù)據(jù)，確定醫(yī)院醫(yī)保總額或定額，不隨著服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，超出部分一般由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)或醫(yī)保分擔(dān)一部分。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，醫(yī)保總額預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)可控；第二，有利于抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)；第三，有利于控制次均費(fèi)用。

　　（2）主要不足有三：第一，容易產(chǎn)生醫(yī)院選擇性、推諉轉(zhuǎn)診收治患者情形，因?yàn)榇尉M(fèi)用控制原因；第二，導(dǎo)致外轉(zhuǎn)患者增加，推動(dòng)大醫(yī)院虹吸效益，使用更多的醫(yī)保基金，反過(guò)來(lái)擠壓區(qū)域內(nèi)醫(yī)保額度；第三，收治輕微患者、低門(mén)檻收治入院情況較嚴(yán)重。

　　3、按服務(wù)單元付費(fèi)制度優(yōu)缺點(diǎn)

　　按服務(wù)單元付費(fèi)主要包括按住院床日、人次支付等，醫(yī)保部門(mén)事先確定每床日、每人次支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際提供的床日或人次進(jìn)行支付。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，醫(yī)保費(fèi)用計(jì)算簡(jiǎn)單；第二，有利于醫(yī)院成本核算與管控；第三，適應(yīng)于專(zhuān)科醫(yī)院，例如精神病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等。

　　（2）主要不足有三：第一，容易引發(fā)延長(zhǎng)住院時(shí)間，容易分解人次；第二，容易選擇性收治、推諉重癥患者；第三，有可能導(dǎo)致缺陷醫(yī)療，減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，

　　4、按人頭付費(fèi)支付優(yōu)缺點(diǎn)

　　醫(yī)保部門(mén)按照每人定額標(biāo)準(zhǔn)支付和醫(yī)療服務(wù)所覆蓋的人口數(shù)計(jì)算支付給醫(yī)療服務(wù)供方（主要是全科醫(yī)生、醫(yī)共體按人頭打包）的基金額度。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，有利于引導(dǎo)以預(yù)防為主，減少生病；第二，有利于控制醫(yī)療服務(wù)成本；第三，有利于醫(yī)保基金安全，風(fēng)險(xiǎn)可控。

　　（2）主要不足有三：第一，管理成本相對(duì)較高，需要信息資源整合，投資較高；第二，對(duì)醫(yī)共體管理能力建設(shè)挑戰(zhàn)較大；第三，服務(wù)項(xiàng)目和質(zhì)量評(píng)價(jià)難。

　　病種付費(fèi)制度的優(yōu)缺點(diǎn)

　　病種付費(fèi)支付以病種為計(jì)費(fèi)單位，在疾病分級(jí)基礎(chǔ)上制定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)額支付給醫(yī)院。包括單病種付費(fèi)、病種（DIP）分值法、DRGs付費(fèi)等

　　1、單病種付費(fèi)優(yōu)缺點(diǎn)

　　單病種付費(fèi)，目前范圍在100-130種病種,單病種付費(fèi)方式更多是一種過(guò)渡性的支付方式。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，簡(jiǎn)單宜行，通俗易懂；第二，病種費(fèi)用可控；第三，臨床路徑清晰，便于質(zhì)控。

　　（2）主要不足有三：第一，單病種付費(fèi)范圍有限，在100-130種病種；第二，控費(fèi)效果局限，對(duì)于未納入單病種付費(fèi)的病種，醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以監(jiān)管，難以成為住院費(fèi)用主要的付費(fèi)方式；第三，單病種付費(fèi)容易誘發(fā)醫(yī)院選擇、推諉患者情況出現(xiàn)。

　　2、病種（DIP）分值優(yōu)缺點(diǎn)

　　按病種（DIP）分值結(jié)算，強(qiáng)調(diào)區(qū)域總額控制（預(yù)算管理）和按病種（DIP）計(jì)算分值，有機(jī)結(jié)合了總額控制（Revenuecap）和DRGS中的“權(quán)重”或“點(diǎn)值”概念。在難以引入和應(yīng)用DRGs的情況下，各地基于地方現(xiàn)實(shí)情況的重要?jiǎng)?chuàng)新，是中國(guó)版的DRGs雛形。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算，預(yù)算管理機(jī)制能夠有效控制總體住院費(fèi)用；第二，與DRGS相比，技術(shù)研發(fā)和管理相對(duì)簡(jiǎn)單，通俗易懂，容易理解和推廣，病種分組也為可以按照DRG規(guī)則來(lái)優(yōu)化病種分類(lèi)；第三，發(fā)揮醫(yī)院之間“內(nèi)部人競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”，醫(yī)保可以“座山觀虎斗”，容易風(fēng)險(xiǎn)可控。

　　（2）主要不足有三點(diǎn)：第一，醫(yī)院系數(shù)按照級(jí)別確定，缺乏合理性，不利于實(shí)現(xiàn)“同病同治同質(zhì)同價(jià)”；第二，醫(yī)院之間過(guò)渡競(jìng)爭(zhēng)，引發(fā)分值貶值過(guò)快；第三，醫(yī)院容易核算病種成本收益，容易出現(xiàn)選擇性收治病種、推諉患者、減少醫(yī)療服務(wù)引發(fā)缺陷醫(yī)療、以及高套編碼現(xiàn)象，不利于分級(jí)診療推行。

　　3、DRGs付費(fèi)優(yōu)缺點(diǎn)

　　2019年10月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），正式公布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。2020年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》，進(jìn)一步細(xì)化376組核心DRG（ADRG），作為DRG付費(fèi)的基本單元，共618組。

　　（1）主要優(yōu)點(diǎn)有三：第一，覆蓋面廣，可以將絕大多數(shù)疾病納入DRGs，實(shí)現(xiàn)全病種覆蓋；第二，強(qiáng)調(diào)價(jià)值醫(yī)保，關(guān)注病種風(fēng)險(xiǎn)難度，有效規(guī)避醫(yī)院推諉選擇“大病、危急重癥”患者行為；第三，有利于目標(biāo)控制，有效減少病組數(shù)量，有利于強(qiáng)化醫(yī)保管理。

　　（2）主要不足有三：第一，支付規(guī)則不透明，缺乏真實(shí)病種成本數(shù)據(jù)，過(guò)多參考醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值不能充分體現(xiàn)，醫(yī)院算不清賬，醫(yī)生理解困難，溝通成本較大；第二，對(duì)病案首頁(yè)依賴(lài)過(guò)強(qiáng)，容易引發(fā)高套編碼現(xiàn)象，對(duì)信息化程度要求較高，資金投入較大。第三，不利于新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展和推廣。

　　病種（DIP）分值付費(fèi)為何“異軍突起”

　　面對(duì)眾多的醫(yī)保支付方式，在推行DRG試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，病種（DIP）分值法為何“異軍突起”，受到國(guó)家醫(yī)保局的高度重視，據(jù)業(yè)內(nèi)消息透漏，試點(diǎn)城市將會(huì)大大超過(guò)DRG試點(diǎn)城市數(shù)量，略作分析。

　　1、人口老齡化加速對(duì)醫(yī)保基金管理提出挑戰(zhàn)

　　隨著人口老齡化加速，人們對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求逐步增加，醫(yī)保基金收入增幅面臨瓶頸，醫(yī)保基金的有限性，保民生成為大政治，影響到社會(huì)的和諧安定，提升醫(yī)保基金使用效率，刻不容緩。

　　2、醫(yī)院對(duì)醫(yī)保收入的驅(qū)動(dòng)對(duì)醫(yī)保基金管理提出挑戰(zhàn)

　　醫(yī)院面對(duì)全民醫(yī)保的大環(huán)境，面對(duì)商業(yè)醫(yī)保發(fā)展滯后的現(xiàn)狀，醫(yī)院醫(yī)保收入占據(jù)了醫(yī)院醫(yī)療收入的很大比重，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保收入的依賴(lài)性提高，特別是目前的按照項(xiàng)目后付費(fèi)醫(yī)保支付制度，加上醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)“收入驅(qū)動(dòng)”，醫(yī)療費(fèi)用增幅不可控，推動(dòng)醫(yī)保基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)大增。

　　3、醫(yī)保支付需要“管用高效”的工具

　　醫(yī)保基金的有限性，與民眾醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)限性，與醫(yī)院對(duì)醫(yī)保收入驅(qū)動(dòng)的無(wú)限性，矛盾日益突出，面對(duì)醫(yī)改世界性難題，DRG作為世界各國(guó)醫(yī)保控費(fèi)的先進(jìn)工具，但是面臨我國(guó)醫(yī)院基礎(chǔ)管理現(xiàn)狀，面臨醫(yī)保及醫(yī)院信息化建設(shè)投入限制，面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不理解，以及逆向選擇博弈與道德風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)影響DRG推行落地的效果。目前階段急需醫(yī)保支付需要“管用實(shí)效”的工具，病種（DIP）分值付費(fèi)就成為從項(xiàng)目后付費(fèi)，向DRG高級(jí)付費(fèi)過(guò)渡最佳的選擇。