DRG試點城市2021年實際付費在即，秦永10月19號國家醫保局發布，探分值法《國家醫療保障局辦公室關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的秘病通知》（醫保辦發〔2020〕45號），DIP迅速引發業界關注。秦永為了更好的探分值法理解、學習和研究DIP，秘病筆者結合自己在幫助醫院績效輔導和軟件實施中的秦永經驗和感悟，與同道分享交流，探分值法探尋病種（DIP）分值法“奧秘”，秘病分為醫保篇和醫院篇共38講。秦永
病種（DIP）分值法探秘之3：醫保支付模式優缺點分析（醫保篇）
醫保支付制度目前來說主要有5種方式，探分值法包括項目付費、秘病總額定額付費、秦永服務單元付費、探分值法人頭付費、秘病病種付費，病種付費主要有3種形式，病種（DIP）分值付費、DRGs付費、DRGs點數付費，其中病種（DIP）分值付費，不但是DRG的初級階段，也是從“后付費”制度向“預付費”制度重要的過渡，在醫保支付制度中起到重要的“承上啟下”的關鍵作用。
各種醫保支付制度優缺點分析
1、項目后付費制度的優缺點
項目后付費是最基礎和原始的醫保支付方式，醫保部門根據患者在醫院接受服務項目所規定的收費標準付費，按照報銷比例支付給醫院，支付的數據取決于各種服務項目的價格和實際服務量。
（1）主要優點有三：第一，簡單易行，通俗易懂；第二，按服務項目數量收費，醫院不承擔財務風險，推諉患者現象較少；第三，有利于新技術應用。
（2）主要不足有三：第一，醫療收費項目定價很難合理；第二，醫院只有多做項目才能多收入，容易出現過度醫療，導致醫療費用增加較快，引發“看病貴”，沖擊醫?；鸢踩?。第三，醫保管理監督成本較高。
2、總額定額付費制度的優缺點
總額定額付費是醫保部門預先根據某個支付標準（按有效服務量、服務人次）確定一個支付標準，或者參考歷史數據，確定醫院醫?？傤~或定額，不隨著服務量的增長而增長，超出部分一般由醫療機構承擔或醫保分擔一部分。
?。?）主要優點有三：第一，醫保總額預算風險可控；第二，有利于抑制醫療費用的過快增長；第三，有利于控制次均費用。
?。?）主要不足有三：第一，容易產生醫院選擇性、推諉轉診收治患者情形，因為次均費用控制原因；第二，導致外轉患者增加，推動大醫院虹吸效益，使用更多的醫保基金，反過來擠壓區域內醫保額度；第三，收治輕微患者、低門檻收治入院情況較嚴重。
3、按服務單元付費制度優缺點
按服務單元付費主要包括按住院床日、人次支付等，醫保部門事先確定每床日、每人次支付的費用標準，按實際提供的床日或人次進行支付。
?。?）主要優點有三：第一，醫保費用計算簡單；第二，有利于醫院成本核算與管控；第三，適應于?？漆t院，例如精神病醫院、康復醫院、臨終關懷醫院等。
?。?）主要不足有三：第一，容易引發延長住院時間，容易分解人次；第二，容易選擇性收治、推諉重癥患者；第三，有可能導致缺陷醫療，減少醫療服務項目，
4、按人頭付費支付優缺點
醫保部門按照每人定額標準支付和醫療服務所覆蓋的人口數計算支付給醫療服務供方（主要是全科醫生、醫共體按人頭打包）的基金額度。
?。?）主要優點有三：第一，有利于引導以預防為主，減少生??；第二，有利于控制醫療服務成本；第三，有利于醫?；鸢踩?，風險可控。
（2）主要不足有三：第一，管理成本相對較高，需要信息資源整合，投資較高；第二，對醫共體管理能力建設挑戰較大；第三，服務項目和質量評價難。
病種付費制度的優缺點
病種付費支付以病種為計費單位，在疾病分級基礎上制定病種付費標準額支付給醫院。包括單病種付費、病種（DIP）分值法、DRGs付費等
1、單病種付費優缺點
單病種付費，目前范圍在100-130種病種,單病種付費方式更多是一種過渡性的支付方式。
?。?）主要優點有三：第一，簡單宜行，通俗易懂；第二，病種費用可控；第三，臨床路徑清晰，便于質控。
?。?）主要不足有三：第一，單病種付費范圍有限，在100-130種病種；第二，控費效果局限，對于未納入單病種付費的病種，醫保機構難以監管，難以成為住院費用主要的付費方式；第三，單病種付費容易誘發醫院選擇、推諉患者情況出現。
2、病種（DIP）分值優缺點
按病種（DIP）分值結算，強調區域總額控制（預算管理）和按病種（DIP）計算分值，有機結合了總額控制（Revenuecap）和DRGS中的“權重”或“點值”概念。在難以引入和應用DRGs的情況下，各地基于地方現實情況的重要創新，是中國版的DRGs雛形。
?。?）主要優點有三：第一，區域點數法總額預算，預算管理機制能夠有效控制總體住院費用；第二，與DRGS相比，技術研發和管理相對簡單，通俗易懂，容易理解和推廣，病種分組也為可以按照DRG規則來優化病種分類；第三，發揮醫院之間“內部人競爭機制”，醫?？梢浴白接^虎斗”，容易風險可控。
?。?）主要不足有三點：第一，醫院系數按照級別確定，缺乏合理性，不利于實現“同病同治同質同價”；第二，醫院之間過渡競爭，引發分值貶值過快；第三，醫院容易核算病種成本收益，容易出現選擇性收治病種、推諉患者、減少醫療服務引發缺陷醫療、以及高套編碼現象，不利于分級診療推行。
3、DRGs付費優缺點
2019年10月，國家醫療保障局印發了《關于印發疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦發﹝2019﹞36號，以下簡稱《通知》），正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術標準。2020年6月，國家醫療保障局辦公室印發了《關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》，進一步細化376組核心DRG（ADRG），作為DRG付費的基本單元，共618組。
?。?）主要優點有三：第一，覆蓋面廣，可以將絕大多數疾病納入DRGs，實現全病種覆蓋；第二，強調價值醫保，關注病種風險難度，有效規避醫院推諉選擇“大病、危急重癥”患者行為；第三，有利于目標控制，有效減少病組數量，有利于強化醫保管理。
（2）主要不足有三：第一，支付規則不透明，缺乏真實病種成本數據，過多參考醫療費用，醫務人員勞務價值不能充分體現，醫院算不清賬，醫生理解困難，溝通成本較大；第二，對病案首頁依賴過強，容易引發高套編碼現象，對信息化程度要求較高，資金投入較大。第三，不利于新技術、新項目開展和推廣。
病種（DIP）分值付費為何“異軍突起”
面對眾多的醫保支付方式，在推行DRG試點的基礎上，病種（DIP）分值法為何“異軍突起”，受到國家醫保局的高度重視，據業內消息透漏，試點城市將會大大超過DRG試點城市數量，略作分析。
1、人口老齡化加速對醫?；鸸芾硖岢鎏魬?/strong>
隨著人口老齡化加速，人們對醫療消費需求逐步增加，醫保基金收入增幅面臨瓶頸，醫?；鸬挠邢扌?，保民生成為大政治，影響到社會的和諧安定，提升醫保基金使用效率，刻不容緩。
2、醫院對醫保收入的驅動對醫?；鸸芾硖岢鎏魬?/strong>
醫院面對全民醫保的大環境，面對商業醫保發展滯后的現狀，醫院醫保收入占據了醫院醫療收入的很大比重，醫院對醫保收入的依賴性提高，特別是目前的按照項目后付費醫保支付制度，加上醫院績效激勵“收入驅動”，醫療費用增幅不可控，推動醫?；稹按┑住憋L險大增。
3、醫保支付需要“管用高效”的工具
醫保基金的有限性，與民眾醫療消費的無限性，與醫院對醫保收入驅動的無限性，矛盾日益突出，面對醫改世界性難題，DRG作為世界各國醫?？刭M的先進工具，但是面臨我國醫院基礎管理現狀，面臨醫保及醫院信息化建設投入限制，面對醫院和醫務人員不理解，以及逆向選擇博弈與道德風險，都會影響DRG推行落地的效果。目前階段急需醫保支付需要“管用實效”的工具，病種（DIP）分值付費就成為從項目后付費，向DRG高級付費過渡最佳的選擇。
