據(jù)長(zhǎng)春市衛(wèi)健委官網(wǎng)披露，某醫(yī)名醫(yī)2023年1月11日至31日，院個(gè)月內(nèi)員接當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院相繼有8名醫(yī)護(hù)人員因未按規(guī)定填寫(xiě)病歷資料，護(hù)人收到衛(wèi)健委的連被“罰單”。
病歷是為何醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、某醫(yī)名醫(yī)圖表、院個(gè)月內(nèi)員接影像、護(hù)人切片等資料的連被總和，是為何正確診斷疾病和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，更直接反映了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、某醫(yī)名醫(yī)學(xué)術(shù)水平和管理水平。院個(gè)月內(nèi)員接
但是護(hù)人在部分醫(yī)生眼中，病歷書(shū)寫(xiě)是連被小事，就是為何搞形式主義，加上不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者并未特別重視，以致于近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或保管不力受處罰的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。
以前，紙質(zhì)病歷存在書(shū)寫(xiě)潦草、隨意修改、記錄不及時(shí)等問(wèn)題，為病歷質(zhì)量埋下諸多隱患，雖然電子病歷的出現(xiàn)一定程度上提高了病歷的規(guī)范性、及時(shí)性、真實(shí)性等，但是市場(chǎng)上電子病歷系統(tǒng)質(zhì)量不一，也為醫(yī)院帶來(lái)諸多不確定性。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)要綜合工作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性地選擇。
1、質(zhì)控功能，保證病歷規(guī)范化
電子病歷資料書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性以及病歷完成度，事關(guān)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。但是傳統(tǒng)電子病歷質(zhì)控存在多處痛點(diǎn)，比如常為人工審核，且多為事后質(zhì)控，存在質(zhì)控覆蓋面少、效率低、質(zhì)量低、時(shí)效性差、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、內(nèi)涵質(zhì)控難以控制等問(wèn)題，傳統(tǒng)電子病歷質(zhì)量控制的不足限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展。
電子病歷系統(tǒng)通過(guò)合理設(shè)置電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控點(diǎn)，能對(duì)不合格病歷進(jìn)行有效阻止，提高電子病歷質(zhì)量水平。
事前質(zhì)控
電子病歷系統(tǒng)的事前質(zhì)控規(guī)則支持對(duì)即將超時(shí)和已超時(shí)的住院病歷進(jìn)行消息提醒，醫(yī)護(hù)人員直接點(diǎn)擊消息就可以跳轉(zhuǎn)至具體的病歷，督促醫(yī)生按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷的時(shí)效性。
事中質(zhì)控
事中質(zhì)控規(guī)則針對(duì)病歷必填項(xiàng)內(nèi)容校驗(yàn)給予提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷完整性的質(zhì)控。
電子病歷的三級(jí)質(zhì)控模式，支持人工質(zhì)控與返修功能，而AI智能病歷質(zhì)檢輔助功能，可以進(jìn)行病歷質(zhì)量檢測(cè)，直接提示存在問(wèn)題的病歷內(nèi)容，確保病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)，最大限度地保障患者的合法權(quán)益，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善具有重要作用。
2、快捷功能，提高書(shū)寫(xiě)效率
在門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)中，特別是復(fù)診病人，他們的門(mén)診病歷記錄中無(wú)診斷、主訴、現(xiàn)病史、體格檢査等記錄，而時(shí)常出現(xiàn)“上癥”“同上”等不規(guī)范用詞。但其實(shí)門(mén)急診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢査結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。電子病歷記錄的不完整、不規(guī)范，為此后病歷糾紛埋下隱患。
快速引用
電子病歷系統(tǒng)會(huì)詳細(xì)記錄患者的就診歷史，醫(yī)生在為復(fù)診患者寫(xiě)病歷時(shí)，可以快速引用患者的歷史醫(yī)囑記錄、醫(yī)囑模板等，高效開(kāi)立患者醫(yī)囑，這樣既保證了病歷的規(guī)范性，也顯著提高醫(yī)生的工作效率，有助于提升醫(yī)院整理的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
豐富的病歷模板
醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)之后，為了提高輸入效率大家更傾向于使用病歷模板，而病歷模板化后導(dǎo)致的最直接的后果就是病歷千篇一律。
為了最大化滿足醫(yī)護(hù)人員的個(gè)性化需求，電子病歷系統(tǒng)支持個(gè)性化制定病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄等病歷模板，支持醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)化錄入患者病歷信息，讓操作高效快捷。系統(tǒng)還提供自由文本書(shū)寫(xiě)功能，醫(yī)生可以更靈活、更精準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，保證了病歷書(shū)寫(xiě)的完整與準(zhǔn)確。
3、病歷留痕，實(shí)現(xiàn)臨床路徑追溯
電子病歷有易復(fù)制、修改、刪除等特點(diǎn)，而且電子病歷中的電子簽名沒(méi)有得到確認(rèn)和落實(shí)，它的原始記錄性和真實(shí)性難以確認(rèn)。在醫(yī)療糾紛過(guò)程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因?yàn)椴v的真實(shí)性產(chǎn)生疑義。
修改留痕
電子病歷系統(tǒng)支持病歷留痕，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全程留痕，醫(yī)生在修改過(guò)程中新增或刪除的內(nèi)容均可查詢、可追溯，并且會(huì)有操作者的名稱、操作時(shí)間等痕跡，為醫(yī)院提供臨床路徑全溯源，也能滿足行業(yè)監(jiān)管的需要。
編輯鎖定
為避免多人修改病歷導(dǎo)致的責(zé)任模糊情況，電子病歷系統(tǒng)支持病歷編輯鎖定功能，每份病歷均增加編輯狀態(tài)時(shí)鎖定功能，當(dāng)一個(gè)用戶編輯此份文檔時(shí)，其他人員不可執(zhí)行編輯操作，這就能精準(zhǔn)記錄每份病歷的編輯時(shí)間以及編輯人員，確保責(zé)任清晰分明。
CA簽名
電子病歷系統(tǒng)支持?jǐn)?shù)字證書(shū)審計(jì)，CA簽名功能可用于保證醫(yī)生身份的真實(shí)性，與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等法律效力，由簽字醫(yī)生為電子病歷的結(jié)果負(fù)責(zé)。
醫(yī)療服務(wù)行為是否合規(guī)，病歷是非常重要的證據(jù)，寫(xiě)好、管好病歷是醫(yī)務(wù)人員的基本要求，也是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。
不過(guò)，高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，為進(jìn)一步提高機(jī)構(gòu)的病歷水平，管理者不僅要加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員病歷書(shū)寫(xiě)，還應(yīng)該為醫(yī)護(hù)人員提供得力的工具，共同保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供保障，讓群眾享受更優(yōu)質(zhì)、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
來(lái)源：尚醫(yī)智信
