10月15日，學習續探性意國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組《關于深入推廣福建省三明市經驗 深化醫藥衛生體制改革的札記實施意見》正式發布。10月16日，明醫筆者在線學習三明醫改研討會，改勇受到很多啟發。往直感慨對三明醫改缺少系統學習認知，前繼本文記述一些初步思考。建設不對處請批評。學習續探性意

　　說些問題，札記既小也大

　　一是明醫轉外就醫、異地就醫矛盾。改勇三明、往直十堰、前繼宜賓等老工業城市，建設都有較多的學習續探性意退休職工到異地生活，按照異地就醫的現行醫保報銷政策，執行“參保地待遇、就醫地目錄”。基本醫保制度的待遇支付雖嚴格按照“兩線一段、三目錄”給予報銷，對轉外就醫、異地就醫的醫療合理控費干預手段較少。換個角度看，不僅有退休職工到異地生活、就醫的現實需要，還可能存在醫療浪費、欺詐騙保等“壓榨醫保基金”行為邏輯，這些隱憂與三明建設以健康為中心的新醫改任務有所矛盾。

　　為什么特別關注轉外就醫、異地就醫？第一，這些賠案往往享受到醫保實際報銷的較高額度，第二，這些就醫有時與重特大疾病和醫療救助緊密聯系。第三，這些就醫及報銷與人群間醫保權益平衡性、充分性直接相關。一般來說，轉外就醫傾向技術原因，異地就醫源于便利需要。這兩種情形發生，均需要從醫保基金、患者負擔、醫療服務上評價經濟合理性、公平公益性。因此，建議加強精細化管理、標準化建設、差異化研究。

　　以三明普惠醫聯保為契機，建議由商保機構發揮優勢，做幾件事：第一，對基本醫保、大病保險、惠民保參與報銷的轉外就醫、異地就醫賠案加強管理研究。對統計、行為上的異常現象，要了解具體原因和使用事實，還思考深層邏輯及解決方案。比如：轉外就醫、異地就醫與既往癥鑒別的關聯。第二，從相關賠案線索上摸排三明市本地醫療資源與外地醫療資源的差距，按同類醫療資源已開辦、有條件開辦、暫不具備條件開辦等層次做全景地研判，目標是適時推動新技術引進、定價、評估、調整。以健康為中心，醫保、商保向本地醫療衛生機構賦能。

　　二是服務數量、分級診療估計。建設以健康為中心，人群、個體的健康程度是騙不了人的。但是，隨時都會有一些潛在矛盾問題隱藏著。比如：醫療服務數量變少，在供不應求背景下，不見得合理。又如：表面上供不應求，如果依從科學邏輯，需求演變可變得更真實、更顯效益。再如：以健康為中心，應以結果為導向，評價結果一般要看服務總數量及分布結構合理性。

　　服務數量是基礎，服務質量是根本。我們目前既面臨數量問題，也面臨質量挑戰。辯證地看，既要看患者訴求，也要看第三方評價。既不能全憑患者訴求，也不能只靠第三方評價。可以說，越下沉觀察、思考、計算，越承認復雜困難指數級激增，極其考驗對改革、運行工作的認真負責、信仰堅持。

　　有希望的解決方法是：調研更多、更細、更實、更久，管理哲學更成體系、成標準、成主張、成適應。建設以健康為中心，三明市本地醫療救治工作、三明市跨本地和異地的醫保治理工作需要一邊建設相關指標體系，一邊穿透這些常態結果去探究微觀現實。

　　有一些工具、概念可以提供幫助：第一，多發現一些正反面案例（關乎合理、關乎不合理、關乎違規、關乎浪費）及背后邏輯，形成廣泛研討和共識。第二，常態化地引入衛生技術評估、實施性科學到具體項目計劃，鼓勵接地氣、前沿性、務實性、包容性。一般地，醫保比醫療覆蓋面廣，但醫療供方是直面群眾、形成體驗和獲益的。兩者合則兩利（各守其原則），利于普羅大眾。

　　分級診療永遠在路上，不斷有新嘗試。現階段，我們觀察分級診療總能看到很多不足和發展空間，這很正常。分級發展既不許慢，也無法變快。強調堅持科學、人文，行政僅起輔助，必要獲得市場、用戶的不斷承認。舉例：醫療急救是分級診療的一個突破口，在市域、縣域搭建醫療急救應急網絡，很獲得認可、很顯邊際效益，也很符合新業態形勢。

　　分析問題時，“老實講”偏主觀，“實事求是講”則兼顧主客觀。做分級診療，也不是為了控費。為什么？基層醫療機構服務不必然、不必須便宜，它的定價是跟在多方經濟承受力范圍內運行，它的服務聯系到不同等級醫院、全科與專科的鏈條、網絡。從醫保視角看，支持做分級診療的最終歸宿不能加劇城鄉、人群之間享受醫保權益、基本公共服務的不平衡，最終解釋必須是共同富裕、共同健康、精準服務、合理支付。

　　必須始終重視患者權利權益，探索時建議：第一，先從疾病大類里選取一些病例分組作為代表，做分級診療試點項目，將理論研究向實證研究轉化，星星之火，復制推廣。第二，對村醫服務、家庭醫生等場景，在初期就引入供方主體（自然人）的內部競爭機制，總是給予被服務對象第二、第三種選擇。第三，探索做實村醫、家庭醫生等的服務目錄，做細轉診流程和全程責任。打個比方，深化醫改的功夫從武當走向少林，計算、觀察不斷精確到疾病、到病例層面。第四，深入改革對醫保定點機構管理，嚴格治理，穿透主體，落到具體，常態高壓，吐故納新。第五，合理估計醫保、多層次保障擴大籌資的規模，相當長一段時期，醫保“不能包打天下”，但在建設以健康為中心這件事上可以巧做影響力滲透。第六，認清福利剛性處在發展中階段，對罕見病、重特大疾病、慢性疾病、其他疾病等，疾病性質不同，社會情況不同，政策力度不同，以健康為中心，橫向上統一關注，縱向上分布實施并加以區別。

　　感觸難點，確實艱難

　　一是醫生薪酬制度。三明醫改第三階段，建設以健康為中心。薪酬制度是三明醫改的牛鼻子。關于醫院戶頭、醫藥抽頭、醫保資金寸頭、仁心筆頭、患者床頭、健康年頭，前三頭偏向是機構關心的，后三頭偏向是個人關心的。在此過程，規劃用好醫保資金寸頭。從三醫聯動到建設以健康為中心，將利益藏于健康、藏于服務基礎、藏于可持續。改善醫生群體薪酬總量、結構的同時，必須激發醫生群體對建設以健康為中心的高度理解和有效支持。

　　醫保部門把藥品耗材價格改革認真做好，想把醫療事情完全協調清楚的困難陡增。醫療行業在處理薪酬制度改革上，第一要有必勝信心，可把改革開放四十年的許多合理有效經驗拿來借鑒使用。第二要看現實條件，關于崗位薪酬與績效薪酬，崗位薪酬是最終理想，績效薪酬是過程妥協。辯證地看，績效薪酬如果只有扣除項，不與服務數量掛鉤，就是崗位薪酬，可適當嘗試。第三要用現實空間，薪酬發展需要外部性，可來自特需、多點執業、科研項目（醫藥）、調研項目（醫療）、顧問醫生（醫保）。

　　二是醫療服務價格。醫保支付方式中的“結余留用”最終是不可持續的，無論從結余數量、結余性質看，都是如此。這種做法是醫改起步時的一種暫時賦能，邏輯基礎比較粗糙。醫療服務價格、醫保支付標準相對是比較高效、可靠的，且有利于促進醫療服務供方之間平衡、充分發展。

　　舉例：目前在支付方式改革中，已陸續探索做一些同病同價。為做好這項工作，建議應對供方、需方兩側同時保持政策鼓勵。醫保報銷政策根據調控目標，對不同等級醫院間有待遇支付傾斜政策。進一步地，還可由基層醫療衛生機構申請擴大同病同價的疾病范圍。醫療服務價格改革，不以階段結果為交差目的，必須始終堅持實事求是、具體問題具體分析。

　　三是醫改指標體系。在三醫聯動、以健康為中心等的長期長效機制建設中，需要從底層邏輯動作開始，不斷健全各方面指標體系，特別是醫療行業改革、運行相關的指標體系。醫療行業內部，表面是數量的分工，實際是質量的分工。分級診療本質是分工合作機制。

　　舉例：將薪酬制度視為牛鼻子，牽牛鼻子就必須重視支持薪酬背后的醫療服務價格，統計、改革要及時動作。或者說，這門專項工作是改革者、決策者、執行者觀察價格合理情形的窗口，找到改革合理對象的地方。醫保部門推動醫療行業去建立包括薪酬制度、醫療服務價格等的指標體系，一般分統計、業務、行為三個層面。

　　醫改指標體系既分散在醫療醫保醫藥，也有交叉設計，有浮動的區間。從做業務到做研究，堅持讓專家做事、讓事變專業，醫改遇到最好時代。

　　四是醫院管理文明。做健康體系，主要靠醫保部門牽頭驅動。做薪酬制度，主要靠醫療行業分頭行動。在美國，醫院虧損則面臨被吊銷執照的風險。若保證醫院不出現虧損，看結果簡單，看過程復雜。醫院管理文明，尤其需要理論自覺、行為自決，需要獲得醫生群體形成統一陣線式的理解支持。

　　這其中既要效率，也要公平。所謂效率，在建設以健康為中心時，不單純是服務數量、業務創收。所謂公平，需要透明、公正、技術、信仰。比如：在不以業務創收作為主流時，開辟科研培訓、臨床技術等價值陣地。又如：在薪酬制度運行中，對增加服務數量情形仍保留一定敞口余地，匹配重點監控，追求服務效益。再如：使醫學技術、服務思考能為建設以健康為中心積極賦能，并因此而獲得薪酬激勵。

　　再如：惠民保等將為健康管理服務付費，健康管理又必須與醫療銜接，在醫療隊伍找專業幫助和薪酬激勵。再如：如何保障醫生群體工作、奉獻、獲益的內心喜悅，滿足需求，激發活力。再如：對醫生群體的大多數人要做到工作生態上的保障基本、應保盡保，在健康中國行動中，確保使醫療服務供方應享盡享。

　　五是健康投資消費。建設以健康為中心，醫保部門就是做狹隘意義上的、為全人群的健康投資消費管理。要關注所需服務涉及的倫理、財務、成本、質量、可及、技術、監管等。醫保部門始終是由參保職工群眾輿論制約著、推動著。當前及未來一段時期內，醫保部門做存量改革為主，也適時、按需要發起增量改革。讓老百姓花錢少、獲益多，戰略購買、談判降不下來價時再多花一點，這是醫改擴大覆蓋，也是醫改靠近市場。

　　以長期醫療險為例，對用戶要求很多。承保機構從用戶多年積累的醫保報銷記錄，辨別一部分健康告知信息。長期醫療險主要結合具體疾病發生率、治療費用水平變化來制定、調節產品定價。承保機構在一個地域一般只需推出一款長期醫療險產品，由這一個產品聯接許多服務，綜合運營，控費管理。這是以多種服務輔助保險產品，目前還沒實現。當前發展階段是以保險產品賦能多種服務的分別發展、整合發揮。兩個階段，一種循環。

　　千言萬語，應該感謝歷次、持續地醫改作為。因為中國醫改的堅韌，再觀衛生總費用在GDP的占比，我們才對這一比例保持平穩有信心，對這一比例平穩上升有信任。建設以健康為中心，重點不在建設好，而在運營好，必須先有軟性管理方面的發達程度，有實施性科學的積極應用和收獲。澄清：拜我們已建設、已浪費的歷史所賜，在資源建設維度具備了一定基礎。

　　真敢探索，穿插包圍

　　一是三明采購聯盟。整治藥品回扣的目的之一是節約地方衛生費用籌資開支，把這些節約資金騰籠換鳥到支持醫療衛生服務購買，實際賦能帶來興旺發達、長治久安。支付方式、結余留用是醫改起步的過程詞匯。臨時放大這些相關做法，有利于醫生群體快速理解。而不管醫院是否理解，以人為本，都沒有醫生群體能夠理解來得重要。

　　共同富裕不養懶人，在原來醫藥流通環節上，有很多既得利益者是專門的懶人。三明采購聯盟是放衛星么？目前看，已經在軌運行很久了。衛星在當代技術管理條件下，不再那么可疑。接下來，還能繼續探索把醫藥價格改革成果、邏輯封裝到組織、程序、過程、評價、調整等成熟、成體系的工作框架機制。

　　二是三明醫改縱橫。打個比方，三明醫改在推進各項工作時，既是推進部，也是宣傳隊。在宣傳上，建議高頻推、常態講，甚至全國各方來參與宣傳。在推進上，搞設計、搞評價，堅持唯物、公心，不拘泥于現狀成績。

　　各地學習三明醫改，一條路是學習道，另起爐灶，殊途同歸。比上不足比下有余沒有意義，有意義就是做好自己水平提高。另一條路是學習術，學一半也可以，但另一半要靠結合本地實際做創新、做解釋。比如不同在哪里，這些自創是什么原因，得多少分。

　　有人說安徽醫改是一刀切？切得好。大兵團作戰，有時候是要這樣。三明醫改的操盤手們有道、有方法論、肯冒風險、擅長做群眾工作。三明醫改是不是群眾路線？是的。也在從群眾路線走向統戰模式，比如堅持公益性、支持專業性，兼顧各方經濟合理性、必要性、可行性。

　　感謝林楓、詹積富、李玲、顧海、岳經綸、陳秋霖、江宇等老師對本文的啟發。