結(jié)直腸癌是結(jié)腸鏡篩究全球第三大常見(jiàn)癌癥類型以及第二大癌癥死亡原因。基于此，查降在癌癥早期篩查領(lǐng)域，低結(jié)結(jié)直腸癌一直是直腸人群關(guān)注的重點(diǎn)目標(biāo)之一。目前結(jié)直腸癌篩查中最廣泛應(yīng)用的病風(fēng)手段包括糞便潛血試驗(yàn)和內(nèi)鏡篩查（乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡）。
需要指出的險(xiǎn)方是，絕大多數(shù)結(jié)直腸癌是高估由良性息肉發(fā)展而來(lái)，也就是結(jié)腸鏡篩究說(shuō)可以通過(guò)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)并切除。在當(dāng)前的查降研究和臨床實(shí)踐中，結(jié)腸鏡是低結(jié)結(jié)直腸癌篩查普遍應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)。目前大部分指南操作工結(jié)直腸癌篩查指南/專家共識(shí)多推薦每10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡篩查。直腸如2022 亞太共識(shí)建議：結(jié)直腸癌篩查和息肉切除術(shù)后監(jiān)測(cè)
然而，病風(fēng)2022年10月9日，險(xiǎn)方《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）最新發(fā)表的高估一項(xiàng)大規(guī)模、基于人群的結(jié)腸鏡篩究隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果指出，結(jié)腸鏡篩查在降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的作用或許被高估了！
NordICC試驗(yàn)是一項(xiàng)大型、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估基于人群的結(jié)腸鏡篩查對(duì)10年后結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及結(jié)直腸癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。研究納入來(lái)自波蘭、挪威、瑞典以及荷蘭這四個(gè)不同的國(guó)家的受試者（年齡為55至64歲之間），并以1：2的比例隨機(jī)分配，使其接受一次性結(jié)腸鏡篩查（篩查組），或不進(jìn)行篩查（常規(guī)組）。
篩查開(kāi)展時(shí)間為2009年6月8日至2014年6月23日期間。結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的所有病灶在可行情況下需進(jìn)行切除；腫瘤病灶均需進(jìn)行活檢。研究主要終點(diǎn)為中位隨訪10~15年后結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)直腸癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)；次要終點(diǎn)為全因死亡。
本次論文報(bào)告了其中84585例受試者（篩查組和常規(guī)組分別有28220例和56365例受試者）的隨訪數(shù)據(jù)，其中男性占50.1%；隨機(jī)分組時(shí)受試者的中位年齡為59歲。截至當(dāng)前分析時(shí)，兩組受試者的中位隨訪時(shí)間均為10.0年。
10年內(nèi)，篩查組結(jié)直腸癌的發(fā)生率為0.98%（259人），對(duì)照組為1.20%（622人），篩查組風(fēng)險(xiǎn)下降18%，每篩查455人來(lái)進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查可預(yù)防1例結(jié)直腸癌的發(fā)生。
篩查組（紅）和對(duì)照組（藍(lán)）的結(jié)直腸癌發(fā)生率
10年內(nèi)需通過(guò)結(jié)腸鏡篩查預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生的患者共有455例（95%CI：270-1429）。在確診結(jié)直腸癌的參與者中，篩查組和對(duì)照組被診斷為早期結(jié)直腸癌（A期或B期）的分別有0.38%和0.44%，晚期結(jié)直腸癌（C期或D期）分別為0.40%和0.50%。
隨訪10年后，篩查組受試者結(jié)直腸癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.28%（72例死亡），常規(guī)組為0.31%（157例死亡）（RR=0.90；95%CI：0.64-1.16），風(fēng)險(xiǎn)下降10%，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。論文指出，兩組受試者結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率均較低，這與過(guò)去10年中結(jié)直腸癌治療方案的改善有關(guān)。此外，與未接受篩查的受試者相比，篩查組受試者的死亡率并沒(méi)有發(fā)生顯著降低。
兩組的全因死亡率分別為11.03%（3036人）和11.04%（6079人），死亡風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異（RR=0.99；95%CI：0.96-1.04）。
篩查組（紅）和對(duì)照組（藍(lán)）的結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率
在校正分析中，如果所有被分配到篩查組的參與者都真的接受了結(jié)腸鏡篩查，10年內(nèi)的結(jié)直腸癌的發(fā)生率將從1.22%下降到0.84%（RR=0.69；95%CI：0.55-0.83），即估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)下降31%。結(jié)直腸癌相關(guān)死亡率將從0.30%下降到0.15%（RR=0.50；95%CI：0.27-0.77），估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)下降50%，在敏感性分析中，風(fēng)險(xiǎn)下降值為28%，但準(zhǔn)確性較低。
結(jié)腸鏡一直被認(rèn)為是預(yù)防結(jié)直腸癌的一大重要手段，過(guò)去的觀察性研究大多都證實(shí)了結(jié)腸鏡篩查的獲益。論文作者強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前這項(xiàng)研究系“全球首個(gè)利用結(jié)腸鏡篩查預(yù)防結(jié)直腸癌的隨機(jī)研究”，但是不幸的是，根據(jù)當(dāng)前分析結(jié)果，結(jié)腸鏡篩查在結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)防作用可能并沒(méi)有顯著優(yōu)于糞便潛血試驗(yàn)。分析結(jié)果提示結(jié)腸鏡檢查或許并不是預(yù)防結(jié)腸直腸癌的有效武器。
在同期的評(píng)論文章中，評(píng)論作者給出了幾種可能的解釋。在美國(guó)，結(jié)腸鏡檢查一直是結(jié)腸直腸癌篩查的主要形式。然而，支持其使用的最佳證據(jù)僅限于隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)。與為盲腸潛血檢測(cè)和乙狀結(jié)腸鏡檢查提供支持的隨機(jī)對(duì)照研究不同，隊(duì)列研究可能高估了結(jié)腸鏡檢查在現(xiàn)實(shí)世界中的有效性，因?yàn)殛?duì)列研究無(wú)法對(duì)一些重要因素進(jìn)行調(diào)整，如不完全堅(jiān)持檢測(cè)和更健康的人傾向于尋求預(yù)防性護(hù)理。
社論作者強(qiáng)調(diào)，這一證據(jù)差距現(xiàn)在已由具有里程碑意義的北歐研究解決;結(jié)腸直腸癌風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的降低和死亡風(fēng)險(xiǎn)的不顯著降低既令人驚訝又令人失望，這提出了一個(gè)問(wèn)題:為什么之前的研究顯示乙狀結(jié)腸鏡比結(jié)腸鏡更有效?
評(píng)論作者給出了幾種可能的解釋，例如，篩組中并不是所有的參與者都真的去接受了篩查，因此，校正分析的結(jié)果顯示出了更大的降低結(jié)直腸癌發(fā)生率方面的獲益，和死亡率方面的顯著獲益；另外，結(jié)腸鏡篩查的好處可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能展現(xiàn)出來(lái)，NordICC試驗(yàn)的研究人員計(jì)劃在隨訪15年時(shí)重復(fù)進(jìn)行分析以鞏固結(jié)果。另外，結(jié)腸鏡檢查高度依賴于醫(yī)生的個(gè)人判斷，更有經(jīng)驗(yàn)的，癌前息肉檢出率更高的醫(yī)生可能能夠?yàn)榛颊咛峁└蟪潭鹊暮Y查益處。
另一項(xiàng)大型隨機(jī)研究是正在進(jìn)行的SCREESCO(瑞典結(jié)腸篩查)，將結(jié)腸鏡檢查與每2年進(jìn)行一次的糞便免疫化學(xué)檢查或常規(guī)護(hù)理(不篩查)進(jìn)行比較。然而，SCREESCO研究的初步報(bào)告顯示，在受邀接受結(jié)腸鏡檢查的參與者中，只有35%的人進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)窺鏡醫(yī)生的腺瘤檢出率中位數(shù)為20%。
社論強(qiáng)調(diào)，基于NordICC研究中篩查結(jié)腸鏡的適度有效性，當(dāng)有更簡(jiǎn)單、侵入性更低的策略可用時(shí)，可能很難證明這種形式的篩查的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。然而，隨著篩查參與水平的提高和高質(zhì)量檢查的實(shí)施，預(yù)計(jì)結(jié)腸直腸癌發(fā)病率和相關(guān)死亡率會(huì)有更大的下降。盡管NordICC的研究結(jié)果可能會(huì)在短期內(nèi)抑制人們對(duì)篩查結(jié)腸鏡的熱情，但更多的分析，包括更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和其他正在進(jìn)行的比較有效性研究的結(jié)果，將有助于充分了解篩查結(jié)腸鏡的好處。
如果再與心血管篩查，肝癌篩查，前列腺癌篩查來(lái)看，并不驚奇，以前認(rèn)為有獲益的很多篩查，未必真的有獲益：NEJM：5年隨訪顯示，男性全面心血管篩查并未發(fā)現(xiàn)明顯獲益（DANCAVAS研究）
原始出處：
Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. NEJM, DOI: 10.1056/NEJMoa2208375
